La encefalitis autoinmune, también conocida como encefalitis límbica autoinmune, es un proceso inflamatorio cerebral mediado por anticuerpos, que típicamente involucra el sistema límbico, aunque todas las partes del cerebro pueden estar involucradas.
La encefalitis autoinmune se puede dividir ampliamente en dos grupos, en función de si los anticuerpos son o no el resultado de un tumor subyacente:
- encefalitis límbica paraneoplásica: por lo general, los anticuerpos son contra antígenos intracelulares, mala respuesta a la inmunoterapia
- encefalitis límbica autoinmune no neoplásica: los anticuerpos son contra antígenos extracelulares, generalmente con una disfunción neuronal reversible y mejores resultados
Terminología
Desafortunadamente, hay una heterogeneidad considerable en cómo se usa el término encefalitis límbica. La mayoría de los autores limitan el término a la encefalitis límbica autoinmune, que incluye causas paraneoplásicas y no paraneoplásicas. Algunos, sin embargo, incluyen encefalitis viral (especialmente encefalitis por VHS) bajo el amplio término encefalitis límbica.
A los efectos de este artículo, restringiremos el término a la encefalitis autoinmune, tanto por causas paraneoplásicas como no paraneoplásicas. La encefalitis por VHS se discute por separado.
Epidemiología
La epidemiología de la encefalitis autoinmune relacionada con tumores imita la de la neoplasia maligna subyacente.
Las personas con encefalitis autoinmune no relacionada con tumores tienen una epidemiología variable, pero en su mayoría son pacientes jóvenes con predilección femenina 8.
En aproximadamente el 60% de los casos, están presentes anticuerpos antineuronales, como el anticuerpo anti-Hu en el cáncer de pulmón de células pequeñas, el anticuerpo anti-Ta en los cánceres de testículo, el anticuerpo anti-NMDA NR1 en los teratomas de ovario o el anticuerpo anti-NMDA NR2 en pacientes con LES.
Presentación clínica
La presentación clínica es variable, pero normalmente es gradual con pérdida de memoria a corto plazo (deterioro de la memoria anterógrada) y cambios en el estado mental. En más de la mitad de los casos también se han notificado síntomas psiquiátricos, como psicosis, depresión y trastornos del comportamiento 2,8. La presencia de síntomas psiquiátricos es particularmente útil para distinguir la encefalitis límbica de la encefalitis herpética, que de otro modo puede presentarse de manera similar, aunque generalmente más aguda 8.
También se presentan convulsiones y fiebre con cierta frecuencia 8.
Patología
La encefalitis autoinmune se puede dividir de acuerdo con la presencia o ausencia de un tumor subyacente, o en el tipo de anticuerpo responsable.
Tumores asociados
Las causas de encefalitis autoinmune paraneoplásica incluyen 8,9:
- carcinoma de células pequeñas de pulmón (causa clásica): anticuerpos anti-Hu
- tumor de células germinativas testicular: anticuerpos anti-Ta
- tumores tímicos
- cáncer de mama
- tumores ováricos (por ejemplo, carcinoma de ovario y teratoma de ovario)
- hematológicos neoplasias malignas (por ejemplo, linfoma de Hodgkin)
- neoplasias gastrointestinales
- neuroblastoma
Las causas de encefalitis autoinmune no paraneoplásica incluyen:
- encefalitis por anticuerpos del canal de potasio activado por voltaje (VGKC)
- encefalitis por receptor de ácido N-metil-D-aspártico (NMDA)
- enfermedades autoinmunes sistémicas, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES)
Anticuerpos específicos
Otra forma de dividir la encefalitis autoinmune se basa en si los anticuerpos son contra antígenos intracelulares o antígenos de superficie celular. Los anticuerpos, a su vez, se correlacionan tanto con una causa subyacente como con un patrón de afectación 8,9. Como regla general, los anticuerpos dirigidos a antígenos intracelulares se relacionan con mayor frecuencia con un tumor subyacente 9.
- anticuerpos del grupo I contra antígenos intracelulares
- anticuerpos anti-Hu
- el más común
- carcinoma de células pequeñas de pulmón en el 75% de los casos
- el síndrome anti-Hu consiste en encefalomielitis paraneoplásica, neuropatía sensorial subaguda paraneoplásica y degeneración cerebelosa paraneoplásica
- anticuerpos anti-Ma/Ta
- mejor pronóstico que anti-Hu
- tumores testiculares
- compromiso diencefálico y del tronco encefálico más común
- la oftalmoplejía es común
- anticuerpos anti-CV2
- carcinoma de células pequeñas de pulmón y timoma maligno
- compromiso del cuerpo estriado prominente
- trastornos del movimiento coreiforme frecuentes
- anticuerpos anti-GAD (descarboxilasa de ácido glutámico)
- generalmente no asociados con tumores
- generalmente compromiso límbico clásico con convulsiones prominentes y síndrome de persona rígida
- anticuerpos anti-anfifisina
- carcinoma de células pequeñas de pulmón y cáncer de mama
- mielopatía, mioclono y síndrome de la persona rígida
- anticuerpos anti-Ir
- carcinoma de células pequeñas de pulmón y cáncer de mama
- afectación del tronco encefálico
- síndrome opsoclono-mioclono
- anticuerpos anti-Yo
- cáncer de ovario y cáncer de mama
- típicamente se presenta con degeneración cerebelosa paraneoplásica
- anticuerpos anti-Hu
- grupo II – anticuerpos contra antígenos de superficie
- anticuerpos anti-NMDA
- frecuentes
- generalmente en niños y mujeres jóvenes sin tumor subyacente
- tumores subyacentes (por ejemplo, teratoma de ovario)
- típicamente se presentan con síntomas psiquiátricos
- cambios en las imágenes leves o a menudo ausentes
- anticuerpos anti-VGKC (canal de potasio controlado por voltaje)
- frecuentes
- características clásicas de la «encefalitis límbica» con convulsiones prominentes
- compromiso extra límbico muy poco frecuente
- anticuerpos anti-GABA (ácido gamma-aminobutírico)
- similares a VGKC pero menos comunes
- dos subtipos:
- GABA-A
- frequent extralimbic involvement
- GABA-B
- not infrequent underlying cancer (pulmonary neuroendocrine tumors)
- GABA-A
- anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) antibodies
- predominantly psychiatric symptoms
- imaging changes limited to the hippocampi
- anti-D2 dopamine antibodies
- basal ganglia encephalitis
- anti-GlyR1 (glyoxylate reductase) antibodies
- stiff leg syndrome or síndrome de persona rígida o encefalomielitis progresiva con rigidez y mioclonía
- anticuerpos anti-mGluR1(receptor metabotrópico de glutamato)
- linfoma con ataxia cerebelosa
- anticuerpos anti-mGluR5
- asociados con el síndrome de Ofelia
- anticuerpos anti-GluR3 (receptor de glutamato)
- asociados con encefalitis Rasmussen
- anticuerpos anti-NMDA
Características radiográficas
Resonancia magnética
Muchos casos no tienen hallazgos de imágenes, especialmente al comienzo del curso de la enfermedad. Dicho esto, la RM con contraste se considera la modalidad de imagen más sensible, y los hallazgos están presentes en más de la mitad de los individuos 8.
Como implica el término anterior encefalitis límbica, la ubicación más común de compromiso son los lóbulos temporales mesiales y los sistemas límbicos, que se manifiestan típicamente por engrosamiento cortical y aumento de la intensidad de la señal T2/FLAIR de estas regiones. La implicación bilateral es más común (60%), aunque a menudo asimétrica 8. El lóbulo temporal lateral y la ínsula están menos comúnmente involucrados, mientras que los ganglios basales, por el contrario, están frecuentemente involucrados, lo que ayuda a distinguirlos de la encefalitis por VHS, que caracteriza a los ganglios basales 8. Aunque mucho menos común, esencialmente cualquier parte del sistema nervioso central puede estar involucrada 9.
Se pueden ver áreas de mejora irregulares.
La restricción de difusión verdadera (es decir, valores bajos de ADC) y la hemorragia no son comunes y sugieren diagnósticos alternativos.
La presencia de hemorragia en las imágenes ponderadas por susceptibilidad está a favor de otros diagnósticos, como la encefalitis por herpes simple, que por lo demás tiene una apariencia de imagen muy similar a la encefalitis límbica.
Medicina nuclear
La PET-TC puede mostrar un aumento de la captación de FDG 4.
Diagnóstico diferencial
Las consideraciones diferenciales de imágenes generales incluyen:
- encefalitis por herpes simple
- curso temporal agudo, a menudo dramático
- fiebre
- síntomas psiquiátricos poco frecuentes
- ganglios basales preservados
- estado epiléptico
- curso de tiempo agudo, a menudo dramático
- tumor
- astrocitoma de grado bajo
- si se localiza en el lóbulo temporal, las apariencias pueden ser muy similares
- gliomatosis cerebral
- hiperintensidad difusa de T2 que involucra múltiples lóbulos contiguos
- sin predilección por el sistema límbico
- astrocitoma de grado bajo
- neurosífilis
- encefalopatía de Hashimoto
