Enfermedad de Hirschsprung

Autor: Stephanie H Chen, MS3 University of Pittsburgh Medical School

Editor: Stefan Scholz, M. D.

Introducción

La enfermedad de Hirschsprung (megacolon agangliónico congénito) es un trastorno del desarrollo del sistema nervioso entérico, caracterizado por la ausencia de de células ganglionares en el colon distal que resulta en obstrucción funcional.

Historia

La condición de «megacolon congénito» fue descrita por primera vez en el siglo XVII por Frederick Ruysch, quien describió a un niño de 5 años muriendo de una obstrucción intestinal, y más tarde en 1887 por Harald Hirschsprung, un patólogo del Hospital Infantil Queen Louise en Copenhague, quien describió dos casos de la condición que finalmente lleva su nombre. Hasta el siglo XX, la anomalía patológica subyacente era desconocida y, por lo tanto, los cirujanos generalmente resecaban el intestino proximal dilatado con o sin anastomosis primaria. Como resultado, la mayoría de los niños con megacolon congénito murieron, presumiblemente por desnutrición y enterocolitis. Whitehouse y Kernohan finalmente describieron la fisiopatología a mediados del siglo XX en una serie de casos propios que documentaron la aganglionosis dentro del colon distal o recto como la causa de la obstrucción funcional. En 1949, Swenson describió el primer procedimiento definitivo para la enfermedad de Hirschsprung, una rectosigmoidectomía con preservación de los esfínteres. Las dificultades técnicas en los bebés pequeños, y el estado debilitado y desnutrido en el que se presentó la mayoría de los niños, hicieron que la mayoría de los cirujanos adoptaran un enfoque de múltiples etapas con colostomía como paso inicial, un enfoque que se convirtió en el estándar de atención durante décadas. En los últimos años, las mejoras en la técnica quirúrgica, y la sospecha y el diagnóstico más tempranos de la enfermedad, han dado lugar a un aumento en la cantidad de procedimientos de una sola etapa y mínimamente invasivos. Estos avances han dado lugar a una mejora significativa de la morbilidad y la mortalidad de los lactantes con la enfermedad de Hirschsprung.

Fisiopatología

La enfermedad de Hirschsprung se caracteriza por aganglionosis congénita del intestino distal. La aganglionosis siempre involucra el ano y se extiende proximalmente a una distancia variable. Tanto el plexo mientérico (Auerbach) como el plexo submucoso (Meissner) están ausentes, lo que resulta en una motilidad y función intestinales deficientes.

Las células ganglionares entéricas se derivan de la cresta neural. A las 13 semanas después de la concepción, las células de la cresta neural han migrado a través del tracto gastrointestinal desde el extremo proximal al distal, después de lo cual se diferencian en células ganglionares maduras. En lactantes con enfermedad de Hirschsprung, la migración y la diferenciación posterior se interrumpen o son incompletas debido a un mecanismo poco claro. La teoría más prevalente es que las células de la cresta neural nunca llegan al intestino distal porque maduran o se diferencian antes de lo que deberían. Alternativamente, otra etiología posible es que se produce una migración normal, pero las células de la cresta neural en el intestino distal no sobreviven, se diferencian o proliferan. En realidad, lo más probable es que sea una combinación de mecanismos con múltiples causas genéticas.

Epidemiología

La enfermedad de Hirschsprung se presenta a una tasa aproximada de 1 caso por cada 5400-7200 recién nacidos en los Estados Unidos. Estudios internacionales han reportado tasas que van desde aproximadamente 1 caso por 1500 recién nacidos hasta 1 caso por 7000 recién nacidos. La mediana de edad del diagnóstico es de 2 a 6 meses, con el 90% de los pacientes diagnosticados en el período neonatal. La enfermedad de Hirschsprung es poco común en bebés prematuros. Hay un predominio masculino con una proporción de hombres a mujeres de aproximadamente 4: 1. Sin embargo, con la enfermedad de segmento largo, la incidencia aumenta en las mujeres. No hay asociación con la raza.

Aproximadamente el 20% de los bebés tendrán una o más anomalías asociadas que afecten al sistema neurológico, cardiovascular, urológico o gastrointestinal. Los síndromes y trastornos asociados incluyen: Síndrome de Down, síndromes de Neurocristopatía, Síndrome de Waardenburg-Shah, síndrome yemenita sordo-ciego, Piebaldismo, Síndrome de Goldberg-shprintzen, Nepolasia endocrina múltiple tipo II y síndrome de hipoventilación central congénita.

La enfermedad de Hirschsprung no tratada en la infancia tiene una tasa de mortalidad de hasta el 80% notificada. Las tasas de mortalidad operatoria para cualquiera de los procedimientos intervencionistas son muy bajas. Sin embargo, en los casos de enfermedad de Hirschsprung tratada, la tasa de mortalidad puede ser de hasta un 30% secundaria a enterocolitis. Las complicaciones quirúrgicas incluyen fuga anastomótica (5%), estenosis anastomótica (5-10%), obstrucción intestinal (5%), absceso pélvico (5%) e infección de heridas (10%). Las complicaciones a largo plazo incluyen obstrucción continua, incontinencia, estreñimiento crónico, enterocolitis y mortalidad tardía. Aunque muchos pacientes sufrirán complicaciones postoperatorias, los estudios a largo plazo han informado que más del 90% de los niños experimentan una mejoría significativa y les irá relativamente bien. Los pacientes con síndromes asociados y enfermedad de segmento largo tienen desenlaces más precarios.

Presentación clínica

Se debe considerar la enfermedad de Hirschsprung en cualquier recién nacido que presente durante el período neonatal un retraso en el paso del meconio más allá de las primeras 24 horas de vida (90% de los pacientes), distensión abdominal, vómitos biliosos e intolerancia a la alimentación que sugiera obstrucción intestinal distal. Algunos pacientes presentan perforación cecal o apendicular como eventos iniciales. Los pacientes también pueden presentarse más tarde en la infancia, o incluso durante la edad adulta, con estreñimiento crónico. Esto es más común entre los bebés amamantados que generalmente desarrollan estreñimiento alrededor del momento del destete. Las características clínicas que pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Hirschsprung de las causas más comunes de estreñimiento infantil incluyen la falta de eliminación de meconio en las primeras 48 horas de vida, la falta de crecimiento, la mala alimentación, la distensión abdominal macroscópica y la dependencia de enemas sin encopresis significativa.

Aproximadamente el 10% de los niños presentan diarrea, fiebre y distensión abdominal debido a enterocolitis asociada a Hirschsprung (HAEC). Si bien la etiología sigue siendo controvertida, se cree que está asociada con la estasis causada por la obstrucción funcional, lo que resulta en un crecimiento excesivo de bacterias con infección secundaria. También hay alguna evidencia de alteraciones en la producción de mucina intestinal e inmunoglobulina que pueden disminuir la defensa intestinal contra la invasión bacteriana. La HAEC puede ser crónica, grave e incluso potencialmente mortal si el colon se perfora.

Diagnóstico diferencial

Atresia intestinal, meceo de meconio, síndrome del tapón de meconio, estreñimiento, hipotiroidismo, trastornos de la motilidad intestinal, pseudoobstrucción intestinal, SII, megacolon agudo/crónico/tóxico.

Análisis

Imágenes

Si hay sospecha clínica de enfermedad de Hirschsprung basada en antecedentes o radiografías simples con bucles dilatados del intestino, el primer paso es un enema de contraste soluble en agua (bario) (tome radiografías inmediatamente después de la inyección de contraste a mano y nuevamente 24 horas después). El hallazgo patognomónico en el enema de contraste es una zona de transición entre el intestino normal y el aganglionario, donde el colon distal se estrecha en relación con un colon proximal dilatado. Sin embargo, aproximadamente el 10-25% de los neonatos con enfermedad de Hirschsprung pueden no mostrar una zona de transición. Un índice recto-sigmoide invertido y la retención de contraste en el colon en una película de 24 horas después de la evacuación también sugieren la enfermedad de Hirschsprung.

Manometría anorrectal

La manometría anorrectal utiliza un globo inflable para medir el reflejo de relajación del esfínter anal interno después de la distensión rectal. Sin embargo, esta prueba no está ampliamente disponible para neonatos y los resultados a menudo dependen del operador. Además, los resultados positivos falsos pueden ocurrir debido a un artefacto de contracción del esfínter externo, movimiento o llanto. La manometría anorrectal generalmente no se usa en los Estados Unidos, sin embargo, puede ser útil para descartar la enfermedad de Hirschsprung si la prueba es normal, evitando la necesidad de una biopsia rectal.

Biopsia rectal

El estándar de oro para el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Hirschsprung es la evaluación histológica de la biopsia rectal, donde la ausencia de células ganglionares en los plexos submucosos y mientéricos es el hallazgo definitivo. La biopsia se debe tomar al menos 1-1, 5 cm por encima de la línea dentada porque hay una escasez normal de células ganglionares por debajo de este nivel.

La mayoría de los cirujanos utilizan una técnica de biopsia por succión simple en la que la mucosa rectal y la submucosa se succionan en un dispositivo de succión y el cuchillo cilíndrico autónomo corta el tejido. La ventaja de esta técnica es que hay un bajo riesgo de perforación o sangrado y se puede realizar al lado de la cama. En los casos en que la biopsia por succión arroje una muestra inadecuada, las biopsias por punzón y las biopsias de espesor completo proporcionan tejidos más profundos y deben utilizarse. Las desventajas de una biopsia rectal de espesor completo incluyen sangrado potencial, cicatrices y necesidad de anestesia general.

El espécimen generalmente se tiñe con hematoxilina y eosina, así como acetilcolinesterasa. La acetilcolinesterasa tiñe intensamente los troncos nerviosos hipertrofiados a lo largo de la lámina propia y la muscularis propia, creando un patrón característico en la enfermedad de Hirschsprung. Recientemente, la identificación inmunoquímica con calcitonina también se está utilizando para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung.

En general, la biopsia rectal no se recomienda en bebés prematuros, ya que las células ganglionares pueden ser difíciles de reconocer y el procedimiento confiere mayores riesgos en un bebé prematuro pequeño. Las recomendaciones incluyen descomprimir el recto mediante estimulación y / o irrigaciones y esperar hasta que el niño esté más cerca del término antes de hacer una biopsia rectal.

Manejo quirúrgico

Procedimiento de extracción

El manejo quirúrgico de la enfermedad de Hirschsprung consiste en la extirpación del intestino aganglionario y la reconstrucción del tracto intestinal mediante reanastomosis del intestino normalmente inervado hasta el ano con preservación de la función normal del esfínter. Los procedimientos de extracción más comúnmente realizados son los procedimientos Swenson, Duhamel y Soave. Históricamente, el tratamiento incluía la creación de una colostomía desviadora dadas las altas tasas de estenosis y fugas con el procedimiento de una sola etapa. Sin embargo, dadas las mejoras recientes en la técnica quirúrgica, la anestesia, la hemodinámica matutina y el diagnóstico más temprano, generalmente se ofrece un procedimiento de extracción primaria a los pacientes que no se presentan tarde. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, las técnicas mínimamente invasivas son hoy el estándar de atención.

Procedimiento de Swenson

Orvar Swenson, quien falleció recientemente en abril de 2012, describió el primer abordaje quirúrgico de la enfermedad de Hirschsprung en la década de 1940. El procedimiento de extracción implica la extirpación de todo el colon aganglionario, con una anastomosis de extremo a extremo del colon normal al recto bajo. Esta operación se realiza a través de una laparotomía con una disección pélvica profunda y la anastomosis se realiza desde un abordaje perineal después de la eversión del recto aganglionario.

Procedimiento Soave

El procedimiento Soave se introdujo en la década de 1960 como una forma de evitar los riesgos de lesiones a las estructuras pélvicas inherentes al procedimiento Swenson. El procedimiento Soave consiste en extirpar la mucosa y submucosa del recto y colocar el intestino extraíble dentro de un «manguito» de músculo agangliónico. La descripción original del procedimiento dejó el colon de extracción colgando a través del ano con una operación posterior varias semanas después, creando la anastomosis final. Boley más tarde modificó este procedimiento, realizando una operación de una sola etapa con anastomosis primaria en el ano.

Procedimiento de Duhamel

Descrito por primera vez en 1956, el procedimiento de Duhamel consiste en llevar el colon normal por el recto retro-rectal, a través del plano sin sangre entre el recto y el sacro. El colon aganglionario se reseca en el recto y el colon proximal normal y el recto se unen en una anastomosis de extremo a lado. Al unir las dos paredes de esta manera, se crea una nueva luz que es aganglionica anterior y normalmente inervada posteriormente. La ventaja de este procedimiento es la gran anastomosis que disminuye el riesgo de estenosis, menos disección pélvica y la presencia de un «reservorio» que es útil para los niños con segmentos agangliónicos más largos.

Extracción laparoscópica

El primer abordaje laparoscópico para la cirugía de extracción para la enfermedad de Hirschsprung fue descrito en 1995 por Georgeson. Se realiza una biopsia laparoscópica para identificar la zona de transición, seguida de movilización laparoscópica del recto por debajo del reflejo peritoneal y disección endoscópica del colon y el recto. También se realiza una disección de mucosa corta que comienza en la línea dentada, similar al procedimiento Soave, y luego se prolapsa el recto a través del ano con la anastomosis transanalmente.

Este procedimiento se ha asociado con un hospital más corto y resultados tempranos similares a los procedimientos abiertos. Además, también se han descrito abordajes laparoscópicos para las operaciones de Duhamel y Swenson con excelentes resultados a corto plazo.

Extracción transanal (perineal)

Este enfoque de extracción es completamente transanal sin disección intraabdominal ni movilización laparoscópica. Se realiza una incisión de la mucosa circunferencial de 0,5 a 1 cm por encima de la línea dentada (según el tamaño del niño) y se realiza una disección de la submucosa proximalmente. El músculo rectal se incisa circunferencialmente y la disección continúa en la pared rectal externa, creando un manguito rectal con una división para evitar el estrechamiento. Todo el recto y parte del colon sigmoide se entregan a través del ano. El intestino se divide por encima de la zona de transición y se anastomosa en el manguito desde abajo. En pacientes con una zona de transición más proximal, se puede usar una laparoscopia o una pequeña incisión umbilical para movilizar el colon izquierdo y/o la flexión esplénica para lograr una longitud adecuada.

El abordaje transanal tiene una baja tasa de complicaciones, requiere una analgesia mínima y se asocia con estancias hospitalarias más cortas y alimentación temprana. Se informó que los resultados fueron tan efectivos como las técnicas abiertas con disminución de la incontinencia posoperatoria y el estreñimiento; sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorios para verificar el beneficio. Además, las opiniones varían con respecto a la necesidad de una biopsia preliminar para identificar la zona de transición patológica, la posición prona versus supina y la longitud del manguito rectal.

Enfermedad de Hirschsprung de segmento largo

La enfermedad de Hirschsprung de segmento largo se define como una zona de transición proximal al colon transverso medio. Total de aganglionosis colónica, generalmente con la participación de algunas íleon distal, es la más común. En raras ocasiones, todo el intestino delgado también es aganglionosis, o casi total, con solo 10-40 cm de yeyuno normalmente inervado. Los pacientes con enfermedad de segmento largo tienen más probabilidades de tener antecedentes familiares positivos y, por lo general, el enema de contraste muestra un colon corto y relativamente estrecho («signo de interrogación del colon»). Se toman biopsias colónicas secuenciales para buscar células ganglionares en secciones congeladas e identificar el nivel de aganglionosis. La mayoría de los cirujanos crean un estoma y realizan un procedimiento de reconstrucción definitivo más tarde.

Los procedimientos reconstructivos para la enfermedad de Hirschsprung de segmento largo incluyen: extracción recta, parche de colon y construcción de bolsa en J. Los procedimientos de extracción utilizando cualquiera de las técnicas estándar (Swenson, Duhamel, Soave) llevan el ieon normalmente inervado a justo por encima del esfínter anal. Un parche de colon es una anastomosis de lado a lado entre elleumeon normalmente inervado y el colon aganglionario, por lo que se utiliza el intestino delgado para la motilidad y el colon como depósito para el almacenamiento de heces y la absorción de agua. Un procedimiento de bolsa en J implica una anastomosis de ieon a anal con bucles conectados de ieon plegado que forman un reservorio interno.
Las opciones quirúrgicas para niños con aganglionosis casi total incluyen procedimientos de alargamiento intestinal, como el procedimiento de enteroplastia transversa en serie de Binachi o el trasplante intestinal seguido de cirugía de extracción.

Atención postoperatoria

La mayoría de los niños sometidos a una extracción laparoscópica o transanal para la enfermedad de Hirschsprung estándar pueden ser alimentados inmediatamente después de la operación y pueden ser dados de alta dentro de las 24-48 horas sin medicamentos. Una o dos semanas después del procedimiento, la anastomosis debe calibrarse con un dilatador o un dedo. Los padres deben dilatar la anastomosis en cualquier lugar, de diario a semanal, durante 4 a 6 semanas en total. Además, los padres deben aplicar cremas de barrera en las nalgas, ya que muchos niños tendrán deposiciones frecuentes y descomposición de la piel perineal después de la operación.

Seguimiento

Los problemas postoperatorios incluyen infección de heridas, sangrado intraabdominal, perforación intestinal, obstrucción intestinal, fístulas rectovesicales o rectovaginales y enterocolitis. Problemas a largo plazo en niños tratados quirúrgicamente para la enfermedad de Hirschprung, incluidos síntomas obstructivos continuos, suciedad y enterocolitis. Los niños deben hacer un seguimiento con el cirujano, al menos hasta que hayan superado el proceso de entrenamiento para ir al baño, a fin de identificar y proporcionar tratamiento temprano para estos problemas. Sin embargo, en general, la mayoría de estos problemas se resuelven después de los primeros 5 años de vida, y la mayoría de los pacientes de Hirschsprung reportan resultados satisfactorios. Los niños con enfermedad de segmento largo, síndrome de down y comorbilidades tienden a tener peores desenlaces clínicos.

Los síntomas obstructivos que incluyen: distensión abdominal, distensión abdominal, vómitos o estreñimiento grave continuo pueden presentarse en cualquier momento postoperatorio. Hay cinco razones principales para los síntomas obstructivos persistentes después de un procedimiento de extracción:

1. La obstrucción mecánica es causada más comúnmente por una estenosis después de un tirón, y menos comúnmente por un espolón aganglionario (procedimiento de Duhamel), torcedura en el intestino arrastrado o estrechamiento debido a un manguito muscular largo (procedimiento Soave). El diagnóstico de obstrucción mecánica se realiza a través de un examen rectal digital y un enema de bario. Puede ser necesaria una dilatación en serie o una revisión de extracción para aliviar la obstrucción.
2. La aganglionosis persistente es un desenlace raro que puede deberse a un error patológico, resección insuficiente o pérdida de células ganglionares después de la extracción. La revisión de la extracción puede ser necesaria si la biopsia rectal repetida por encima de la anastomosis anterior no muestra células ganglionares normales.
3. Los trastornos de la motilidad gastrointestinal asociados con la enfermedad de Hirschsprung incluyen reflujo gastroesofágico, retraso en el vaciado gástrico, dismotilidad del intestino delgado, trastornos de la motilidad del colon. Las investigaciones para los trastornos de motilidad pueden incluir el estudio de la forma radiológica, el estudio del tránsito de colon con radionúclidos, la manometría colónica y las biopsias laparoscópicas para evaluar la displasia neuronal intestinal. Las anomalías focales se pueden tratar con resección y extracción repetida utilizando intestino normal. Los pacientes con anomalías más difusas pueden beneficiarse de los agentes procinéticos o incluso de la colocación de cecostomía para los enemas colónicos anterógrados.
4. La acalasia interna del esfínter puede causar síntomas obstructivos debido a la falta de relajación. La mayoría de los casos se resolverán espontáneamente a la edad de 5 años, sin embargo, mientras tanto, la inyección de botulino intraesfínterico, la pasta de nitroglicérido o la nifedipina tópica se pueden usar para el tratamiento de los síntomas. También se puede usar esfinterotomía interna o miectomía, pero puede aumentar el riesgo de problemas de suciedad en el futuro.
5. El megacolón funcional es una causa común de estreñimiento en los niños que resulta de un comportamiento de retención de heces. El tratamiento consiste en regímenes de control intestinal que consisten en laxantes, enemas y modificación del comportamiento. La cecostomía y los enemas anterógrados o el estoma proximal a veces se usan en casos graves de síntomas obstructivos y se pueden revertir más adelante.

La suciedad fecal puede ocurrir después de un procedimiento de extracción como resultado de la función anormal del esfínter, la sensación anormal, la incontinencia por desbordamiento asociada con estreñimiento o la hiperperistalsis del intestino de extracción.

1. La función anormal del esfínter puede deberse a una lesión del esfínter durante una miectomía o esfinterotomía previa o por extracción. Evaluar con manometría anal.
2. La sensación anormal puede implicar la incapacidad de sentir la distensión rectal o la incapacidad de detectar la diferencia entre el gas y las heces debido a la pérdida del epitelio de transición. El diagnóstico se puede hacer mediante examen físico y manometría anal.
3. Los pacientes con obstinación severa pueden perder pequeñas cantidades de heces alrededor de su masa fecal y desarrollar un recto masivamente distendido que se puede ver en una radiografía abdominal o enema de bario.
4. La hiperperistalsis del intestino arrastrado resulta en una incapacidad del esfínter anal para lograr el control a pesar de la función normal del esfínter. La manometría anal o colónica puede ser útil para el diagnóstico.

Los pacientes sin estreñimiento que demuestren una función, sensibilidad e hiperperistaltismo anormales del esfínter deben recibir una dieta contra el estreñimiento y medicamentos como la loperamida. Los niños con estreñimiento o comportamiento de retención de heces se beneficiarán de una dieta alta en fibra y terapia laxante pasiva.

La enterocolitis asociada a Hirschsprung (HAEC) describe una afección inflamatoria de la mucosa intestinal que puede provocar una perforación intestinal potencialmente mortal tanto antes como después de la cirugía. La HAEC afecta al 10-30% de los pacientes de Hirschsprung y representa la causa más común de mortalidad en niños con enfermedad de Hirschsprung. Los pacientes suelen presentar fiebre, distensión abdominal, diarrea, recuento elevado de glóbulos blancos y evidencia de edema intestinal en la radiografía abdominal. El tratamiento de la HAEC incluye antibióticos de amplio espectro, líquidos intravenosos, drenaje nasogástrico y descompresión del recto y el colon.

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