Introducción
La ventilación de relación inversa (IRV) es una estrategia alternativa para la ventilación mecánica que invierte el esquema inspiratorio/espiratorio clásico. Esto se logra modificando la relación inspiratoria a espiratoria (I:E), típicamente con la intención de aumentar la oxigenación aumentando la presión media de las vías respiratorias (PAM). La discusión de la VRI requiere una comprensión del manejo básico del ventilador que se puede revisar en un artículo separado. Aquí discutimos los términos adicionales necesarios para la utilización de IRV.
Relación I:E
La relación I: E denota las proporciones de cada ciclo de respiración dedicado a las fases inspiratoria y espiratoria. La duración de cada fase dependerá de esta relación junto con la frecuencia respiratoria general. El tiempo total de un ciclo respiratorio se determina dividiendo 60 segundos por la frecuencia respiratoria. El tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio se determinan entonces dividiendo el ciclo respiratorio en función de la relación establecida. Por ejemplo, un paciente con una frecuencia respiratoria de 10 respiraciones por minuto tendrá un ciclo de respiración de 6 segundos. Una relación I:E típica para la mayoría de las situaciones sería de 1: 2, si aplicamos esta relación al paciente anterior, el ciclo de respiración de 6 segundos se descompondrá en 2 segundos de inspiración y 4 segundos de espiración. Aumentar la relación I: E a 1: 3 dará como resultado 1,5 segundos de inspiración y 4,5 segundos de expiración. Por lo tanto, una relación I:E «más alta» resulta en menos tiempo inspiratorio y más tiempo espiratorio en la misma longitud del ciclo respiratorio.
Los modos de ventilación estándar de Control de Volumen y Control de presión generalmente usan relaciones I: E de 1:2, o tan altas como 1:3 o 1: 4 en ciertas poblaciones. En estos casos, la fase espiratoria se establece durante más tiempo que la fase inspiratoria para imitar más de cerca la respiración fisiológica normal. En su lugar, la ventilación de relación inversa utiliza relaciones I: E de 2:1, 3:1, 4:1, y así sucesivamente, a veces hasta 10:1, con tiempos inspiratorios que exceden los tiempos espiratorios.
Presión media de las vías respiratorias
La presión media de las vías respiratorias (denominada PAM en este artículo) es la presión medida en la apertura de las vías respiratorias, promediada a lo largo de todo el ciclo respiratorio. El determinante primario de la PAM son el PEEP, la Presión Inspiratoria y el tiempo empleado en cada fase. En la ventilación mecánica estándar, la PAM se puede estimar asumiendo que la presión en la vía aérea es aproximadamente igual al PEEP durante la espiración y aproximadamente igual a la presión inspiratoria durante la inspiración. El MAP se puede calcular multiplicando la fracción de un ciclo gastado de inspiración por la presión inspiratoria y sumándola a la fracción de un ciclo gastado en espiración multiplicada por el PEEP.
Por ejemplo, en un paciente ventilado mecánicamente con un PEEP de 5, presión inspiratoria de 20 y relación I: E de 1: 2. El paciente tendrá una presión de base en la vía aérea de 5, pero durante un tercio de un ciclo respiratorio (la relación I:E de 1:2 significa que un tercio del ciclo se gasta en inspiración), esto aumentará a 20. Luego calculamos 5 x 2/3 + 20 x 1/3 = 10.
La PAM se correlaciona con la presión alveolar media y, por lo tanto, con la presión transpulmonar. Aunque hay múltiples factores involucrados, el aumento de la presión transpulmonar resulta en un aumento del intercambio de gases, mejorando teóricamente la oxigenación. La presunción principal de IRV es aumentar la presión media de las vías respiratorias aumentando el tiempo dedicado a la porción de presión más alta del ciclo. Esto permite el aumento de la PAM al tiempo que minimiza el riesgo de lesión pulmonar en relación con otras estrategias de oxigenación agresivas que a menudo dependen de una alta presión de PEEP o inspiratoria. El aumento del tiempo pasado en la porción de presión más alta del ciclo permite la elevación de la PAM sin aumentar la presión en sí, lo que se asocia con lesión pulmonar. Una PAM más alta da como resultado una presión transpulmonar más alta que mejora el intercambio de gases y la oxigenación arterial.
