Estenosis biliares

Cuadro IV.

¿Cuál es la terapia inicial más efectiva?

La colocación endoscópica de stent biliar es la terapia inicial preferida para la mayoría de las estenosis biliares. El abordaje de las estenosis benignas generalmente incluye un ensayo de colocación endoscópica de stent para tratar de mejorar o resolver la estenosis.

En la mayoría de los pacientes con estenosis benignas de los conductos extrahepáticos, un ensayo que utilice múltiples stents de plástico, en lugar de un solo stent, es más eficaz en la resolución de la estenosis a largo plazo. Este abordaje se considera con mayor frecuencia en aquellos con estenosis biliares posoperatorias y en aquellos con obstrucción biliar debido a pancreatitis crónica, y rara vez se usa en aquellos con colangitis esclerosante primaria. Por lo general, se colocan varios stents y se cambian cada 3 a 6 meses, con una duración de tratamiento de 6 a 12 meses. La falta de resolución de la estenosis es una indicación para la terapia quirúrgica.

Estudios recientes sugieren que los stents metálicos completamente cubiertos pueden ser equivalentes al abordaje que utiliza múltiples stents plásticos, pero este no es todavía un abordaje estándar. El stent biliar temporal se puede utilizar en aquellos con colangitis esclerosante primaria y en aquellos que tienen una estenosis extrahepática dominante; sin embargo, se debe tener cuidado para descartar malignidad en estos pacientes. En general, se prefiere la dilatación con balón en lugar de la colocación de stent en pacientes con colangitis esclerosante primaria.

El fracaso de la terapia endoscópica con stent para estenosis biliares benignas es una indicación para el bypass biliar quirúrgico. Las estenosis biliares debidas a pancreatitis crónica son particularmente propensas a fallar en la terapia endoscópica. La cirugía generalmente requiere una coledocoyeyunostomía utilizando una extremidad Roux defuncionalizada, aunque ocasionalmente, se realiza una coledocoduodenostomía según la preferencia quirúrgica y la ubicación de la estenosis.

Las estenosis malignas del conducto biliar distal generalmente se tratan con la colocación de un stent metálico autoexpandible cubierto o descubierto. Las estenosis biliares malignas más proximales (colangiocarcinoma) son las más difíciles de manejar, a menudo requieren múltiples endoprótesis plásticas o metálicas y, con frecuencia, requieren drenajes biliares percutáneos adicionales para facilitar el drenaje biliar.

Lista de las opciones terapéuticas iniciales habituales, incluidas las pautas de uso, junto con el resultado esperado de la terapia.

N / A

Una lista de un subconjunto de terapias de segunda línea, que incluyen pautas para elegir y usar estas terapias de rescate

Mientras que la colocación endoscópica de stent se usa a menudo para tratar las estenosis biliares benignas y malignas, esta técnica requiere cambios frecuentes de stent y puede complicarse por episodios de oclusión del stent, que producen dolor biliar, ictericia o colangitis.

Los stent biliares plásticos ocluyen rápidamente, y no deben pasar más de 3 meses entre cambios de stent planificados. Los stents metálicos también pueden ocluirse, ya sea debido al crecimiento del tejido o a la oclusión luminal para lodos o piedras.

Lista de estos, incluidas las pautas para controlar los efectos secundarios.

Ver Figura 1 para un algoritmo terapéutico para el manejo de estenosis biliares.

¿Cómo debo controlar al paciente con estenosis biliar?

El principal determinante de la mortalidad en pacientes con estenosis de las vías biliares es la enfermedad subyacente. El tratamiento de las estenosis de las vías biliares debidas a neoplasias malignas se basa en la etiología de la neoplasia maligna y en el pronóstico general. Por ejemplo, los stents de plástico son preferibles en pacientes con tumores grandes (>3 cm) o debido a metástasis hepáticas, ya que estos pacientes tienen una esperanza de vida de 3 a 4 meses, y los stents de plástico son efectivos para esta duración y son más rentables.

Para aquellos pacientes con una supervivencia esperada de más de 6 meses, se prefieren los stents metálicos autoexpandibles (PMAE) y son más rentables. Las estenosis biliares benignas debidas a lesión operatoria, radiación, traumatismo o pancreatitis crónica generalmente tienen un buen pronóstico.

Se ha demostrado que los múltiples procedimientos que combinan la dilatación biliar y la colocación de múltiples stents plásticos son eficaces para el tratamiento de las estenosis benignas. Si bien el uso de PMAE para el manejo de estenosis benignas sigue siendo controvertido, puede haber un papel para el uso de stents metálicos autoexpandibles completamente cubiertos en casos con estenosis refractarias. La respuesta a la terapia endoscópica de las estenosis biliares refractarias debido a pancreatitis crónica ha sido deficiente.

¿Cuál es la evidencia?

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