Para el Editor,
Las fístulas coronarias son conexiones entre las arterias coronarias y otra cavidad. Generalmente son congénitas y se deben a un defecto en la compactación del miocardio durante el desarrollo embrionario. Este patrón vascular primitivo persistente puede conectar las arterias coronarias con las cavidades ventriculares u otras estructuras vasculares. El tipo más común es el que se origina en la arteria coronaria derecha y drena hacia las cavidades del lado derecho, seguido de fístulas entre las ramas de la arteria coronaria izquierda y la arteria pulmonar.1
Estas afecciones son raras y se asocian principalmente con un riesgo de isquemia miocárdica (fenómeno de robo), insuficiencia cardíaca (sobrecarga de volumen, hipertensión pulmonar), ruptura o disección, endocarditis y arritmias.2
El paciente era un varón de 41 años sin factores de riesgo cardiovascular conocidos ni antecedentes familiares de cardiopatía. Fue ingresado con opresión en el centro del pecho que aparecía con un esfuerzo moderado, acompañado de otros síntomas característicos de malestar físico que afectaban a las funciones vegetativas (palidez, transpiración, náuseas/vómitos, etc.). El electrocardiograma reveló lesión subepicárdica inferior con depresión del segmento ST en derivaciones precordiales derechas y aVL. La administración de nitroglicerina sublingual alivió el dolor. La angiografía coronaria de emergencia reveló una fístula coronaria gigante (12 mm de diámetro) que conectaba el origen de la arteria coronaria principal izquierda (TCI) con la vena cava superior antes de su entrada en la aurícula derecha. Se observó una dilatación muy desarrollada del TCI y de la arteria circunfleja, con una lesión del 60% en la rama marginal obtusa distal. La fracción de eyección fue del 75%. La observación de una imagen translúcida nos llevó a sospechar de disección. La curva enzimática fue positiva, con un pico de troponina I de 25 U / L. El ultrasonido confirmó el alto caudal (Figuras 1 y 2). Se realizó tratamiento quirúrgico preferencial y se confirmó la presencia de disección de arteria circunfleja. Se ligó la fístula y se realizó un bypass aortocoronario a la primera rama marginal. La función del injerto se verificó mediante ecografía Doppler perioperatoria. El curso postoperatorio fue sin eventos y, nueve meses después de la cirugía, el paciente estaba asintomático.
Figura. 1. A: angiografía coronaria: inyección de medio de contraste en el tronco coronario izquierdo (TCI). Fístula de gran calibre con recorrido retroaórtico que drena en vena cava superior. Observe la imagen de doble contorno en la arteria circunfleja que lleva a la sospecha de disección coronaria (flecha). B: ecocardiografía transesofágica: 120º, vaso anómalo paralelo a la aurícula izquierda con flujo ascendente correspondiente a la fístula (flecha). Se observa TCI dilatado (ICT) y arteria pulmonar.
Figura. 2. Imagen intraoperatoria. Observe la fístula (flecha) en su curso sobre la cima de la aurícula izquierda, vaciándose en vena cava superior (VCS). El anuncio indica aurícula derecha. El cirujano separa la aorta (AO).
En una serie de 108 fístulas,3 la mayoría de ellas se originaron en la arteria coronaria derecha, seguida de la descendente anterior.
El caso aquí descrito implica una conexión excepcional entre el TCI y la vena cava superior. No hemos encontrado casos similares en la literatura. En la mayoría de las series, la fístula se desarrolla entre las arterias coronarias y el lado derecho del corazón; la más común de todas es la conexión con el ventrículo derecho, pero también puede ocurrir con la aurícula derecha, la arteria pulmonar y el seno coronario. La importancia funcional de las fístulas depende de su número y de la cantidad de sangre que fluye a través de ellas. La hipertensión pulmonar se puede desarrollar cuando se conectan con el ventrículo derecho.
En nuestro caso, la fístula no produjo síntomas relacionados con robo coronario o flujo excesivo. Se presentó como un síndrome coronario agudo secundario a la disección de la arteria circunfleja debido a la fístula aneurismática.
No hay tratamiento médico establecido para pacientes asintomáticos. El cierre está indicado en pacientes sintomáticos con fístulas de alto flujo. Del mismo modo, el cierre de fístulas de gran calibre parecería ser un enfoque razonable. La cirugía que implica la ligadura de la fístula es el tratamiento de elección en el caso de fístulas múltiples con ramas grandes o de diámetro sustancial, en casos de cirugía concomitante y cuando el acceso percutáneo es imposible.4
Este caso ilustra la importancia de corregir precozmente las fístulas grandes de alto flujo, utilizando la técnica más adecuada para evitar complicaciones indeseables, como la disección de una arteria coronaria aneurismática relatada en este caso.
