Importe facturado:
Es el Importe cobrado por cada servicio realizado por el proveedor. En otras palabras, es el valor total del cargo de la reclamación. El monto facturado para un código de procedimiento específico se basa en el proveedor. Puede variar de un lugar a otro. No es común en todos los estados.
* Cantidad permitida:
El reembolso máximo que la póliza de salud del afiliado permite para un servicio específico. Es la cantidad máxima en dólares asignada para un procedimiento basado en varios mecanismos de fijación de precios. Los montos permitidos generalmente se basan en la tarifa especificada por el seguro. Esta cantidad puede ser:
– una tarifa negociada con los proveedores participantes.
– una asignación establecida por ley.
– un importe fijado en un Baremo de derechos de emisión.
Cargos permitidos
Blue Cross reembolsa a los proveedores participantes en función de los cargos permitidos. El cargo permitido es el menor de los cargos presentados o la cantidad establecida por Blue Cross como la cantidad máxima permitida para los servicios del proveedor cubiertos por los términos del Contrato/Certificado de Miembro. Siempre debe facturar su cargo habitual a Blue Cross, independientemente del cargo permitido. Los cargos permitidos están disponibles para los proveedores participantes para ayudar a evitar situaciones de reembolso. Son para fines informativos y no están destinados a que los proveedores establezcan cargos permitidos.
Blue Cross audita regularmente nuestro cronograma de cargos permitidos para garantizar que los montos de cargos permitidos sean precisos. De vez en cuando debemos ajustar un cargo permitido porque puede haberse cargado incorrectamente en nuestro sistema o la descripción del código CPT ha cambiado. Los cargos permitidos se agregan periódicamente debido a nuevos códigos CPT o actualizaciones en las descripciones de códigos.
Por ejemplo: –
Si el monto facturado es de 1 100.00 y el seguro permite $80.00, entonces el monto permitido es de 8 80.00 y el saldo de balance 20.00 es el monto de cancelación.
Fórmula: – Cantidad permitida = Cantidad pagada + copago / coseguro + Deducible
* Cantidad pagada:
Es la cantidad que el seguro paga originalmente a la reclamación. Es el saldo de la cantidad permitida – Copago / coseguro-deducible. El importe pagado puede ser total o parcial. es decir, la cantidad total permitida que se está pagando o un cierto porcentaje de la cantidad permitida que se está pagando.
Por ejemplo: –
Si el monto facturado es de 1 100.00 y el seguro permite $80.00 pero el monto del pago es de $60.00. Aquí 6 60.00 es la cantidad real pagada por el reclamo.
Fórmula: –
Cantidad pagada = Cantidad permitida-(Copago / Coseguro + Deducible)
• Copago:
La cantidad fija en dólares que el paciente requiere pagar como parte del paciente cada vez que sale de su bolsillo cuando se presta un servicio. Esto se paga durante el tiempo de la visita. El copago oscila entre $5.00 y 2 25.00. Los copagos generalmente se asocian con el plan HMO. El monto del copago generalmente se especifica en la copia de la tarjeta de seguro.
* Coaseguro:
El coaseguro es la porción o porcentaje del costo de los servicios cubiertos que debe pagar el seguro o el paciente. Después de que el seguro primario realice el pago, el saldo del costo cubierto (coaseguro) se enviará al seguro secundario si el paciente tiene uno o al paciente.
Por ejemplo: –
Si el monto facturado es de 1 100.00 y el seguro permite @80%. El monto del pago es de 6 60.00, luego los remaining 20.00 restantes son el monto del coaseguro.
Fórmula: –
Coaseguro = Cantidad permitida-Cantidad pagada-Cantidad de cancelación en libros.
* Deducible:
El deducible es la cantidad que el paciente tiene que pagar por sus servicios de atención médica, mientras que solo después de que el paciente cumpla con el deducible, el plan de seguro médico comienza su cobertura. El paciente tiene que pagar los Deducibles cada año. En su mayoría es responsabilidad del paciente y muy rara vez otro pagador paga esta cantidad.
Deducible significa el monto en dólares de los Gastos Elegibles en los que debe incurrir el Empleado, si se elige cobertura «Solo para empleados», antes de que los beneficios del Plan estén disponibles. Si se elige la cobertura» Familiar», Deducible significa el monto en dólares de los Gastos Elegibles en los que debe incurrir la familia antes de que los beneficios del Plan estén disponibles.
SISTEMA DE PAGO MÁXIMO PERMITIDO
B. El médico se compromete a informar completa y rápidamente a BCBSKS de la existencia de acuerdos en virtud de los cuales dicho médico se compromete a aceptar una cantidad por cualquiera o todos los servicios como pago en su totalidad que sea inferior a la cantidad que el médico acepta de BCBSKS como pago en su totalidad por dichos servicios. El personal de BCBSKS está autorizado a ajustar el MAPA para el médico a la luz de dichos acuerdos, bajo los siguientes términos:
1. El personal de BCBSKS solo podrá ajustar el MAPA en circunstancias en las que el personal tenga conocimiento, a través de una investigación independiente o como resultado de información proporcionada por un proveedor contratante, de que un proveedor contratante tiene un acuerdo de pago con otro pagador u ofrece un descuento u otro arreglo financiero, cuyo efecto es que dicho proveedor contratante acepta de otro pagador como pago en su totalidad una cantidad inferior a la que dicho proveedor contratante aceptaría de esta corporación como pago en su totalidad;
2. Dicho ajuste será aprobado por escrito por el vicepresidente ejecutivo o por el presidente de esta corporación.
3. Dicho ajuste se comunicará por escrito al proveedor contratante. Dicha comunicación se considerará un cambio en la política adoptada por la junta directiva, y el proveedor contratante tendrá la notificación previa del cambio y los derechos para cancelar el Acuerdo del Proveedor Contratante en lugar de acatar el cambio, como se otorga para otras enmiendas a las políticas y procedimientos en virtud de la Sección III.A.2. del presente acuerdo.
4. El consejo de administración o el comité ejecutivo de BCBSKS serán informados por el personal de cualquier ajuste a MAPs que se realice, en la siguiente reunión del consejo de administración o del comité ejecutivo inmediatamente después de dicho ajuste.
5. La junta directiva o el comité ejecutivo de esta corporación tendrán la capacidad de realizar cambios posteriores en los ajustes a los mapas así realizados, los cuales serán solo prospectivos y serán efectivos como cualquier otra enmienda a las políticas y procedimientos después de la comunicación. Si un cambio en dichos ajustes tuviera el efecto de inducir a una parte que rescindió su Contrato de Proveedor Contratante como resultado del ajuste de personal a MAPs a desear un nuevo contrato con BCBSKS, el contrato se licitará a dicha parte y entrará en vigor en la fecha de ejecución por dicha parte.
Cantidad máxima permitida y cantidad permitida no contratada
Cantidad permitida significa la cantidad máxima determinada por BCBSTX para ser elegible para considerar el pago de un servicio, suministro o procedimiento en particular.
* Para Hospitales e Instalaciones, Otros Proveedores, Médicos y Otros Proveedores Profesionales que contraten con BCBSTX en Texas o cualquier otro Plan de Blue Cross and Blue Shield, el Monto Permitido se basa en los términos del contrato del Proveedor y la metodología de pago vigente en la fecha de servicio. La metodología de pago utilizada puede incluir grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), tarifas fijas, precios de paquetes, precios globales, dietas, tarifas de casos, descuentos u otras metodologías de pago.
• Para Hospitales y Centros de Otros Proveedores, Médicos y Profesionales de Otros Proveedores que no contraten a BCBSTX en Texas o a cualquier otro Plan de Blue Cross and Blue Shield fuera de Texas (monto Permitido no contratado): El Monto Permitido será el menor de los siguientes: (i) los cargos facturados del Proveedor o; (ii) el Monto Permitido no contratado de BCBSTX. Salvo que se disponga lo contrario en esta sección, el Monto Permitido no contractual se desarrolla a partir de los reembolsos de participación de Medicare base ajustados por un factor predeterminado establecido por BCBSTX. Dicho factor no será inferior al 75% y excluirá cualquier ajuste de Medicare que se base en la información de la reclamación.
A pesar de la oración anterior, el Monto Permitido no contractual para Atención Médica en el Hogar se desarrolla a partir de los montos básicos de Medicare national por visita para el ajuste de pago de baja utilización, o LUPA, episodios por tipo de disciplina de Salud en el Hogar ajustados por duración y ajustados por un factor predeterminado establecido por BCBSTX. Dicho factor no será inferior al 75% y se actualizará periódicamente.
Cuando una tasa de reembolso de Medicare no está disponible o no se puede determinar en función de la información presentada en la reclamación, la Cantidad Permitida para Proveedores no contratados representará una tasa de contrato promedio en conjunto para los Proveedores de la Red ajustada por un factor predeterminado establecido por BCBSTX. Dicho factor no será inferior al 75% y se actualizará al menos cada dos años.
BCBSTX utilizará las mismas reglas de procesamiento de reclamaciones y / o modificaciones que utiliza en el procesamiento de reclamaciones de Proveedores Participantes para el procesamiento de reclamaciones presentadas por Proveedores no contratados, que también pueden alterar el Monto Permitido para un servicio en particular. En el caso de que BCBSTX no tenga modificaciones o reglas de reclamaciones, BCBSTX puede utilizar las reglas o ediciones de reclamaciones de Medicare que Medicare utiliza para procesar las reclamaciones. La Cantidad Permitida no incluirá ningún pago adicional que pueda permitirse en virtud de las leyes o regulaciones de Medicare que no sean atribuibles directamente a una reclamación específica, incluidos, entre otros, pagos de participación desproporcionada y de educación médica de posgrado.
Cualquier cambio en el monto del reembolso de Medicare será implementado por BCBSTX dentro de los noventa (90) días posteriores a la fecha de entrada en vigor en que dicho cambio sea implementado por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare, o su sucesor.
El Monto Permitido no contratado no equivale a los cargos facturados del Proveedor y los Participantes que reciban servicios de un Proveedor no contratado serán responsables de la diferencia entre el Monto Permitido no contratado y el cargo facturado del Proveedor no contratado, y esta diferencia puede ser considerable. Para averiguar el Monto Permitido de BCBSTX no contratado para un servicio en particular, los Participantes pueden llamar a servicio al cliente al número que figura en el reverso de su Tarjeta de Identificación de BCBSTX.
* Para cirugías múltiples: La Cantidad Permitida para todos los procedimientos quirúrgicos realizados en el mismo paciente en el mismo día será la cantidad para el procedimiento único con la cantidad máxima permitida más un porcentaje determinado de la Cantidad permitida para cada uno de los otros procedimientos cubiertos realizados.
* Para procedimientos, servicios o suministros proporcionados a los beneficiarios de Medicare: la Cantidad Permitida no excederá el cargo límite de Medicare.
* Para Medicamentos Cubiertos aplicados a Farmacias Participantes y no Participantes: La Cantidad Permitida para Farmacias Participantes se basará en las disposiciones del contrato entre BCBSTX y la Farmacia Participante vigente en la fecha de servicio. El Monto Permitido para las Farmacias no Participantes se basará en la tarifa del contrato de Farmacia Participante.
