Resumen
El objetivo de este estudio fue comparar el resultado clínico y radiológico de la fractura lateral del cóndilo del codo en niños tratados con material bioabsorbible o metálico. De enero de 2008 a diciembre de 2009, se agruparon 16 niños con fracturas y edades similares según el material de fijación utilizado. Los niños fueron vistos a los 3, 6 y 12 meses y más de 4 años (promedio de 51,8 meses) postoperatorios. Los resultados clínicos se compararon utilizando la Puntuación de Rendimiento del Codo de Mayo (MEPS). Los estudios radiográficos del codo fracturado y opuesto se evaluaron en el último control de seguimiento. Doce niños tuvieron un seguimiento suficiente y pudieron ser incluidos en el estudio. Siete podrían incluirse en el grupo tradicional y 5 en el grupo bioabsorbible. A los 12 meses, los eurodiputados eran 100 por cada niño de ambos grupos. Se observaron huellas visibles radiolúcidas óseas asintomáticas y osificaciones heterotópicas en ambos grupos. No hubo diferencias significativas en términos de desenlace clínico y radiológico entre los dos grupos. El uso de pernos o tornillos bioabsorbibles es una alternativa razonable al uso tradicional de materiales metálicos para el tratamiento de la fractura lateral del codo del cóndilo en niños.
1. Introducción
Después de la fractura supracondilar, la fractura epifisaria distal del húmero es la segunda lesión del codo más frecuente en niños. Las fracturas epifisarias del húmero distal se describen en relación con su ubicación. El cóndilo lateral es, con mucho, el más frecuente. La gravedad de la fractura se clasifica de 1 a 3. Una fractura sin desplazamiento se clasifica como 1 y se trata de forma conservadora. Los grados 2 y 3 representan desplazamiento moderado y severo, respectivamente, y necesitan un abordaje quirúrgico . El tratamiento quirúrgico tradicional consiste en una reducción anatómica abierta, fijación de alambre de Kirchner metálico e inmovilización de yeso. El hardware metálico generalmente se retira de 6 a 8 semanas más tarde bajo anestesia general .
En los años 90, los primeros materiales bioabsorbibles hechos de ácidos poliglicólicos se utilizaron en cirugía traumática y ortopédica. Debido a la fuerte reacción inflamatoria y los efectos secundarios clínicos significativos (osteólisis, formación de seromas), el uso de materiales tradicionales siguió siendo el estándar de oro . Se introdujeron nuevos materiales bioabsorbibles hechos de ácidos polilácticos. Se reabsorben más lentamente y no inducen reacciones inflamatorias clínicamente perturbadoras . Muchos estudios ortopédicos y traumatológicos confirmaron la seguridad y eficacia de estos nuevos materiales bioabsorbibles sin efectos secundarios significativos en adultos y con resultados clínicos similares, en comparación con los materiales metálicos tradicionales . En 1991, un estudio que evaluó materiales bioabsorbibles poliglicólicos para el tratamiento de fracturas epifisarias del húmero distal no reveló efectos secundarios significativos ni alteraciones del crecimiento después de 6 meses, aunque se observaron reacciones inflamatorias específicas . El uso de materiales bioabsorbibles polilácticos no mostró ninguna anomalía ósea después de uno o dos años, pero sugirió que era necesario un seguimiento mínimo de 3 años para determinar la ausencia de cualquier impacto en el hueso en crecimiento . En nuestro hospital desde 2009, los alambres K metálicos fueron reemplazados por materiales de ácido poliláctico bioabsorbibles. Dado que los materiales polilácticos tienen un tiempo de reabsorción significativamente más largo que los materiales poliglicólicos, su impacto en el hueso en crecimiento necesitaba ser evaluado más a fondo.
Los objetivos de este estudio fueron demostrar que el uso de materiales bioabsorbibles polilácticos en fracturas laterales de cóndilo del húmero distal en niños no perjudicó significativamente el codo en crecimiento y que el resultado funcional fue tan bueno como con materiales metálicos tradicionales.
2. Materiales y Métodos
De enero de 2008 a diciembre de 2009, 16 niños se sometieron a tratamiento quirúrgico de una fractura lateral de cóndilo del codo en nuestra unidad de traumatología y ortopedia pediátrica. El primer grupo (grupo 1) consistió en 10 niños operados en 2008 con alambres K metálicos tradicionales para la fijación después de una reducción anatómica abierta. Cada niño requirió una segunda operación para la extracción de hardware de 6 a 8 semanas después del trauma.
En 2009, 6 niños con fracturas similares constituyeron el grupo 2 y fueron tratados con pasadores y/o tornillos bioabsorbibles con el mismo abordaje quirúrgico.
Cada paciente fue operado por el mismo equipo de cirujanos mayores utilizando la siguiente técnica quirúrgica.
2.1. Técnica quirúrgica
La operación se realizó bajo anestesia general el día de la lesión o al día siguiente.
En el grupo 1, una vez que se logró la reducción anatómica abierta y se confirmó mediante fluoroscopia, la fijación se aseguró con uno o dos alambres K metálicos transepifisarios de 1,0 a 2,0 milímetros. El cierre de piel cubría los cables. Después de la operación, el codo se inmovilizó en un yeso de brazo largo durante 1 mes. El hardware se retiró bajo anestesia general después de 6 a 8 semanas.
En el grupo 2, la reducción anatómica abierta se estabilizó temporalmente con alambres K metálicos hasta la fijación final con alambres y/o tornillos bioabsorbibles poliglicólicos. La piel se cerró después de retirar el hardware. Los cables bioabsorbibles tenían un diámetro de 2,0 milímetros y un tiempo de reabsorción estimado de 24 meses. El codo también fue inmovilizado en un yeso de brazo largo durante 1 mes.
Se realizó un análisis retrospectivo de los resultados funcionales y clínicos durante el seguimiento regular después de 3, 6 y 12 meses y más de 4 años después de la cirugía. El resultado funcional se evaluó de acuerdo con la Puntuación de Rendimiento del Codo de Mayo (MEPS) calculada . Se buscaron historias clínicas para detectar posibles complicaciones clínicas, quirúrgicas y postoperatorias. Para el propósito del estudio, se realizaron estudios radiográficos planos laterales y de la PA de los codos sanos fracturados y contralaterales uno y cuatro años después de la fijación de la fractura. La evaluación radiográfica buscó anomalías óseas, como huellas visibles radiolúcidas, osificaciones heterotópicas o quistes óseos. Se registraron alteraciones del cartílago de crecimiento. Cuando se observó desacuerdo entre la interpretación de los autores, las películas se revisaron en común y se llegó a un acuerdo. Se midió el ángulo de Baumann y se comparó con el lado sano para evaluar la calidad de la reducción. La deformidad valgo o varo se consideró significativa si superaba los 10 grados. El rango de movimiento del codo (ROM) se consideró significativamente afectado cuando se observó una pérdida de 20 o más grados en la extensión de flexión.
Se enumeraron y analizaron anomalías radiológicas y complicaciones clínicas en ambos grupos. Las variables continuas, los puntajes clínicos y las diferencias de ángulo de Baumann se evaluaron entre los dos grupos utilizando la prueba de Wilcoxon para muestras no emparejadas.
3. Resultados
Tres niños del grupo 1 y uno del grupo 2 se alejaron y se perdieron en el seguimiento. Los 7 niños restantes del grupo 1 eran 2 niñas y 5 niños con una edad media de 9,2 años (rango: 5-14). Los 5 niños del grupo 2 eran 2 niñas y 3 niños con una edad media de 7,7 años (rango: 5-14). Los datos demográficos se enumeran en la Tabla 1.
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Tabla 1
Características de los pacientes: Edad, sexo y lado de la lesión.
Después de cuatro años, no se observó seroma, descarga sinusal sobre el sitio de la fractura o cambios osteolíticos en el grupo bioabsorbible. En ambos grupos, no se produjo infección, pérdida de reducción de fracturas, necrosis avascular o seudartrosis.
En el control final de seguimiento, se observó una deformidad significativa del valgo de más de 10° en 1 caso para el grupo 1 y 2 casos para el grupo 2. Estos 3 casos permanecieron clínicamente asintomáticos.
Se midió una disminución de menos de 20° en la ROM del codo, sin ninguna consecuencia funcional expresada, en cuatro casos del grupo 1 y en tres casos del grupo 2 (Tabla 2). Un paciente del grupo 2 tuvo una pérdida de ROM de 35° en el lado fracturado sin consecuencias funcionales expresas al año de seguimiento. Investigaciones complementarias con tomografía computarizada revelaron calcificaciones heterotópicas en el proceso coronoide. Se benefició de un segundo procedimiento con eliminación de calcificación heterotópica. Un año después de la segunda operación, su limitación de flexión de codo fracturado se redujo a 10°.
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Tabla 2
Resumen de resultados: MEP puntuaciones y complicaciones.
En cuanto al resultado funcional, la media de MEP a 1 mes fue de 75 para cada paciente en ambos grupos y se consideró secundaria a la inmovilización de yeso largo. A los 3 meses, la media de MEP fue de 95,7 en el grupo 1 (rango 85-100) y de 95 en el grupo 2 (rango 90-100). A los 6 meses, la media de eurodiputados era de 99.2 en el grupo 1 (rango 95-100) y 99 en el grupo 2, rango (95-100). La puntuación alcanzó 100 en cada paciente de ambos grupos al año de seguimiento y después. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones medias de los 2 grupos a los 3, 6 y 12 meses (Tabla 3).
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Tabla 3
Resumen de resultados: la edad media, MEP puntuaciones, y Baumann ángulo de la variación.
La reducción de los eurodiputados en ambos grupos se debió principalmente al dolor leve o moderado y a la disminución de la ROM. Cabe destacar que cada niño de ambos grupos estaba libre de dolor en el seguimiento de un año y había regresado a sus actividades normales.
Al comparar radiografías de codo normales y operadas a los cuatro años, se observaron dos casos de remodelado óseo condilar en el grupo 1 y un caso en el grupo 2 (Figuras 1 y 2). Se observaron dos casos de osificaciones heterotópicas sin consecuencias funcionales significativas en ambos grupos. Dos pacientes del grupo 2 tenían huellas óseas radiolúcidas visibles persistentes clínicamente no significativas al año de seguimiento. Como se explicó anteriormente, solo un paciente del grupo 2 necesitó investigaciones complementarias con tomografía computarizada debido a calcificaciones heterotópicas. En el grupo 1, se produjo un caso de cierre prematuro del cartílago de crecimiento (Tabla 2).
Gráfico 1
Codo fracturado en comparación con el codo sano contralateral a los 4 años de seguimiento (grupo 1).
Figura 2
Fracturado el codo en comparación con la contralateral sano codo en 4 años de seguimiento (grupo 2).
En el seguimiento de un año, no se notó necrosis epifisaria en las radiografías.
La diferencia de ángulo de Baumann entre los codos sanos y operados fue de 2,7° (rango 0-6) en el grupo 1 y de 8,6° (rango 0-18) en el grupo 2. Esta diferencia no alcanzó significación estadística (Tabla 3).
4. Discusión
El estándar de oro en el tratamiento de las fracturas de cóndilo laterales desplazadas del codo en niños es la reducción anatómica abierta y la fijación interna con alambres K, seguida de la inmovilización del yeso . Aunque es muy eficaz, con excelentes resultados funcionales y pocas complicaciones, esta técnica implica para algunos cirujanos la necesidad de retirar el hardware bajo GA. Los niños lesionados con esta afección se beneficiarían enormemente de cualquier material bioabsorbible que diera resultados similares.
En este estudio, el resultado funcional fue excelente e idéntico en ambos grupos más de 4 años después de la cirugía. Doce meses después de la fijación, los MEP llegaron a 100 en cada paciente de ambos grupos. En comparación con un estudio previo realizado con materiales poliglicólicos que revelaron casos de reacciones inflamatorias inespecíficas como la formación de seromas , no se notó un proceso inflamatorio tan significativo en nuestros pacientes.
El uso de pernos y tornillos bioabsorbibles requiere habilidades técnicas finas y un buen conocimiento del material, especialmente cuando se aplica a un codo de tamaño pequeño. Una vez reducida anatómicamente, la fractura debe estabilizarse con alambres K metálicos hasta la fijación final con el material bioabsorbible. Debido a estas manipulaciones y al pequeño espacio quirúrgico intraoperatorio disponible, puede ocurrir un desplazamiento secundario. Podría explicar el ligero aumento de la deformación o limitación de la ROM observado en el grupo bioabsorbible. Cabe destacar que estos hallazgos no fueron clínicamente significativos y no influyeron en la función del codo al año de seguimiento. En esta pequeña serie, ninguna complicación clínica pudo atribuirse directamente al uso de materiales bioabsorbibles. En la literatura, las limitaciones de la ROM y las deformidades valgo o varo son complicaciones usuales reportadas después de la fractura lateral del cóndilo del codo de los niños, independientemente de la técnica de fijación .
Se observaron anomalías óseas radiográficas como osificaciones heterotópicas a lo largo del sitio de la fractura o remodelado óseo un año después de la cirugía para ambas técnicas. Estos hallazgos fueron clínicamente irrelevantes, excepto en un paciente del grupo 2. Este niño de 14 años tenía una ROM de codo limitada de 35° grados 12 meses después de la cirugía. Después de la evaluación por tomografía computarizada, fue reoperado 12 meses después de la fijación de la fractura. Sin embargo, este paciente nunca presentó síntomas antes del segundo procedimiento. Un año después, la ROM mejoró significativamente a menos de 10° de pérdida de flexión y su resultado funcional fue excelente.
Se observó un caso de cierre prematuro de la placa de crecimiento en un niño de 11 años del grupo 1, sin consecuencias clínicas y funcionales. No se encontró dificultad durante el procedimiento quirúrgico. La avanzada edad ósea en comparación con su edad cronológica permitió la curación sin una malunión significativa, con el cartílago de crecimiento sano contralateral casi cerrado en el momento de la lesión.
Aunque las mediciones del ángulo de Baumann fueron variables entre los examinadores, especialmente para los casos más antiguos en los que el capitelo comienza a fusionarse con el cóndilo lateral, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos.
Este estudio tuvo, naturalmente, algunas limitaciones. Fue un análisis retrospectivo con un tamaño de muestra pequeño. El análisis radiográfico fue realizado de forma independiente por los autores y solo se midió el ángulo de Baumann en radiografías.
En nuestro estudio, los tornillos y pasadores bioabsorbibles no indujeron alteraciones significativas del crecimiento radiológico ni reacciones óseas anormales. De acuerdo con estudios previos que utilizan material similar en cirugía ortopédica, los niños operados con materiales bioabsorbibles necesitan un seguimiento mínimo de tres años para confirmar la ausencia de complicaciones, como reacción a cuerpos extraños y formación de quistes .
Como los resultados funcionales fueron similares utilizando ambas técnicas, los beneficios del uso de material bioabsorbible fueron claros. Se evita una segunda operación que compensa ampliamente el mayor costo inicial del material bioabsorbible.
5. Conclusión
En comparación con la fijación de metal, la fijación bioabsorbible de fracturas laterales de cóndilo del codo fue segura. También es rentable cuando, para la extracción de hardware, se planea un segundo anestésico.
Ninguna complicación específica o reacción adversa clínicamente relevante puede atribuirse directamente al material bioabsorbible. Más de cuatro años después de la cirugía, el resultado funcional fue excelente. En ambos grupos se observaron modificaciones óseas radiográficas no significativas alrededor de la fractura. El uso de material bioabsorbible para el tratamiento quirúrgico de fracturas laterales de cóndilo del codo apareció como una alternativa satisfactoria a los alambres K metálicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
