Gangrena de Fournier: Apósitos convencionales versus Apósitos con Solución de Dakin

Abstracto

Propósito. La gangrena de Fournier es una inflamación fulminante y destructiva del escroto, el pene y el perineo. El objetivo de este estudio fue comparar 2 abordajes diferentes para el manejo de heridas después del desbridamiento quirúrgico agresivo. Método. Se recopilaron datos retrospectivos de 14 pacientes con gangrena de Fournier (2005-2011). Una vez que los pacientes se estabilizaron después de la cirugía, se los trató con apósitos antisépticos diarios (povidona yodada) (grupo I, ERS=6) o con solución de dakin (hipocloruro de sodio) (grupo II, ers=8). Resultado. La edad media de los pacientes fue de 68,2 ± 7,8 (55-75) años en el grupo I y de 66,9 ± 10,2 (51-79) años en el grupo II. La duración de la estancia hospitalaria fue de 13 ± 3,5 (7-16) días en el grupo I y de 8,9 ± 3,0 (4-12) días en el grupo II (𝑃<0,05). El número y la tasa de mortalidad fue de 1/6 (16,7%) en el grupo I y de 1/8 (12,5%) en el grupo II. Conclusiones. El tiempo de hospitalización puede reducirse con el uso de la solución de dakin para los apósitos en el tratamiento de la GF. Además, los apósitos con solución de dakin parecen tener efectos favorables sobre la morbilidad y la mortalidad. En consecuencia, la solución de dakin puede alterar el tratamiento de esta enfermedad desastrosa al reducir el costo, la morbilidad y la mortalidad.

1. Introducción

La gangrena de Fournier (GF) es una fascitis necrotizante fulminante de los genitales que progresa de eritema a necrosis . Una infección bacteriana se propaga rápidamente desde el tracto urinario y el área anorrectal y causa gangrena debido a la trombosis de pequeños vasos subcutáneos. Puede propagarse desde los genitales externos a través de la región inguinal hacia los muslos y finalmente hasta el peritoneo a lo largo de la fascia .

Las infecciones anorrectales y urogenitales y los traumatismos juegan un papel importante en la etiología. La diabetes mellitus( DM), el uso de esteroides, la edad avanzada, el abuso crónico de etanol, las neoplasias malignas, las enfermedades hepáticas y renales, los traumatismos locales y la obesidad se han encontrado como factores de riesgo para la GF . A pesar del desarrollo del conocimiento sobre la etiología, el diagnóstico, el tratamiento y las técnicas de cuidados intensivos, la tasa de mortalidad de los pacientes con GF sigue siendo de aproximadamente 15-50% .

El tratamiento implica el desbridamiento quirúrgico de todos los tejidos infectados y necróticos y la administración de antibióticos de amplio espectro . Después de la escisión radical, se utilizan una amplia variedad de enfoques para controlar la herida hasta que se complete la cicatrización .

La solución de Dakin (hipoclorito de sodio) se desarrolló originalmente para tratar heridas en el campo de batalla. Fue utilizado durante el siglo XX para limpiar y desinfectar heridas . La solución de Dakin es eficaz contra un amplio espectro de organismos y hongos aeróbicos y anaeróbicos, incluidos los organismos que ahora son altamente resistentes a los antibióticos sistémicos .

El propósito de nuestro estudio fue comparar el efecto de los apósitos convencionales (povidona yodada) y los apósitos con la solución de dakin en la cicatrización de heridas y la supervivencia de los pacientes con GF.

2. Materiales y Métodos

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 14 pacientes consecutivos ingresados en el Servicio de Urología entre 2005 y 2011. Después de haber obtenido la aprobación ética, se recogieron datos de pacientes con GF. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se registraron parámetros como la edad, la condición predisponente, la necesidad de desviar la colostomía y la cistostomía, la necesidad de orquigectomía, el tiempo de hospitalización, la localización de la lesión, el número de desbridamientos y las tasas de morbilidad y mortalidad.

El diagnóstico de GF se definió de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10a Revisión (CIE-10) y se basó en la historia del paciente, los síntomas clínicos y los hallazgos, es decir, erupción, hinchazón y eritema.

Inmediatamente después del ingreso, se utilizó cefalosporina y metronidazol de 3ª generación para el tratamiento, y se ajustó la antibioterapia de acuerdo con los resultados del cultivo. Todos los pacientes se sometieron a desbridamiento quirúrgico lo antes posible. Después de la extracción inicial del tejido necrótico y desvitalizado, las heridas se cubrieron postoperatoriamente con apósitos antisépticos convencionales (impregnados con una solución de povidona yodada) o con solución de dakin (solución de hipoclorito de sodio al 0,025%). Se realizaron desbridamientos adicionales en el caso de necrosis tisular progresiva. Los pacientes del grupo I continuaron siendo tratados con apósitos antisépticos convencionales hasta que los lechos de las heridas estuvieran limpios y sanos y las heridas pudieran cerrarse. Se hicieron apósitos con solución de Dakin en pacientes del grupo II. Las condiciones locales de las heridas tenían que cumplir los mismos requisitos en los grupos I y II antes de que se cerraran las heridas.

Todos los datos fueron recolectados y analizados utilizando el programa SPSS versión 15.0.

3. Resultados

Todos los pacientes de ambos grupos eran del sexo masculino. El grupo 1 fue el grupo de vendaje convencional. En este grupo se incluyeron 6 pacientes, y la edad media fue de 68,2 ± 7,8 (rango 55-75). El grupo 2 (grupo de dakin) incluyó 8 pacientes. La edad media en este grupo fue de 66,9 ± 10,2 (rango 51-79). No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en los factores predisponentes. En general, los factores predisponentes fueron diabetes mellitus en 6 pacientes (42,9%) y neoplasias malignas en 3 pacientes (21,4%). Solo un paciente (7,1%) tenía antecedentes de estenosis uretral. Aproximadamente el 30% de nuestros pacientes no tenían ninguna enfermedad predisponente. De las lesiones, el 50,0% (ers=7) se localizó en el escroto, el 28,6% (ers=4) en el perineal y el 21,4% (ers=3) en la región perianal. Las características clínicas de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

El diagnóstico de GF se estableció clínicamente sobre la base de la historia clínica de los pacientes y el examen físico. El desenlace se midió como la duración de la hospitalización y la supervivencia. La estancia hospitalaria media fue de 13 ± 3,5 días (intervalo 7-16 días) para el grupo 1 y de 8,9 ± 3,0 días (intervalo 4-12 días) para el grupo 2. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (𝑃<0.05). Un paciente murió de sepsis en cada grupo. El número y la tasa de mortalidad en el grupo 1 fue de 1/6 (16,7%) y 1/8 (12,5%) en el grupo 2. La tasa de mortalidad global fue del 14,3%.

Todos los pacientes se sometieron a desbridamiento extenso inmediatamente bajo anestesia espinal o general. Se requirió derivación urinaria con catéter suprapúbico en 3 pacientes (50,0%) tratados con vendajes convencionales y en 4 pacientes (50,0%) sometidos a vendajes con solución de dakin. Ninguno de los pacientes se sometió a colostomía. Se realizó una orquiectomía en dos pacientes (33).3%) en el grupo de vendaje convencional y en tres pacientes (37,5%) en el grupo de dakin. El número medio de desbridamiento quirúrgico diario fue de tres (rango 1-5) en cada grupo.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en edad, condición predisponente, localización de las lesiones, realización de cistostomía y orquidectomía entre dos grupos (ERS>0,05).

El cierre de la herida se llevó a cabo cuando estaba presente tejido sano viable y permitió la rexima inmediatamente después del procedimiento o durante los días siguientes. Se realizó reconstrucción escrotal en todos los pacientes.

4. Discusión

La gangrena de Fournier es un término utilizado para describir la fascitis necrotizante que afecta el área genital, perineal y perianal. Es una infección de tejidos blandos poco común caracterizada por una necrosis fascial extensa y constituye una verdadera emergencia quirúrgica con una mortalidad potencialmente alta .

Los pacientes que desarrollan GF tienen factores predisponentes como DM, trastornos cardíacos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alcoholismo, neoplasias hematológicas o de otro tipo, quimioterapia, infección por VIH, insuficiencia renal y terapia con esteroides . La mayoría de estas afecciones están relacionadas con la alteración de la microcirculación y la inmunosupresión . La presencia de DM ha sido reportada en un rango de 39 a 64% en la literatura, y de manera similar fue el principal factor predisponente en nuestro estudio (42,9%). Sin embargo, hasta el 30% de nuestros pacientes no tenían ninguna enfermedad predisponente.

A pesar de los avances en la terapia médica y los procedimientos de cuidados intensivos, el GF sigue siendo responsable de una alta tasa de mortalidad, que se ha reportado que es de hasta 43% . Eke encontró una tasa de mortalidad del 16% en los 1.726 casos involucrados en su revisión de la literatura. La mortalidad no es causada principalmente por defectos tisulares locales, sino por sepsis grave, insuficiencia renal aguda, cetoacidosis diabética, coagulopatía o insuficiencia multiorgánica . La tasa de mortalidad en todo nuestro grupo de pacientes fue de aproximadamente el 14,3% y, por lo tanto, es similar a los resultados reportados en la literatura.

Los principios de manejo son el desbridamiento quirúrgico urgente y agresivo, la administración de antibióticos parenterales de amplio espectro y la estabilización hemodinámica. Los pacientes deben recibir tratamiento antibiótico contra microorganismos aeróbicos y anaeróbicos. Muchos estudios han sugerido el uso de penicilina contra estreptococos, metronidazol para anaerobios y cefalosporinas de tercera generación contra estafilococos y formas coli . En nuestra serie, todos los pacientes recibieron antibióticos de amplio espectro empíricamente, y luego se cambiaron los regímenes de acuerdo con los hallazgos de las pruebas de sensibilidad.

La extirpación quirúrgica del tejido desvitalizado es el paso principal del tratamiento. Después de la resección quirúrgica, se debe llevar a cabo un cuidado diario de la herida para controlar la infección local. En la mayoría de los casos, las heridas se manejan con apósitos clásicos que contienen una amplia variedad de agentes activos, como solución salina, polihexanida, permanganato de potasio o povidona yodada, que ha sido el agente de preferencia en nuestro departamento.

La solución de Dakin se desarrolló originalmente para tratar heridas en el campo de batalla . Henry Dakin, en cooperación con Alexis Carrel, intentó curar a los soldados franceses heridos utilizando una solución tamponada de hipoclorito de sodio al 0,05%. Percibieron una notable disminución de muertes y amputaciones después de usar un régimen de desbridamiento de heridas e irrigación . Sus hallazgos dieron como resultado una solución de hipoclorito (solución de Dakin) que se usó durante el siglo XX para limpiar y desinfectar heridas .

La solución de Dakin tiene una amplia eficacia antimicrobiana contra organismos aeróbicos y anaeróbicos, así como virus y hongos, sin formación de organismos resistentes .

En 1991 Heggers et al. una solución definitivamente demostrada de hipoclorito de sodio al 0,025% (NaOCl) podría proporcionar un irrigante bactericida estéril para heridas sin tener efectos dañinos en los tejidos ni en la cicatrización . Heggers et al. demostró que la irrigación de heridas con hipoclorito de sodio a una concentración de 0,025% tratará de forma segura y efectiva la FG. Además, se ha demostrado que esta concentración no solo es bactericida, sino también no tóxica para los tejidos del huésped . El riego de fracturas abiertas y heridas con hipoclorito de sodio a una concentración de 0,025% se ha utilizado de forma segura y eficaz . En otro estudio, Doughty et al. se observó que la solución de Dakin actúa como una solución antimicrobiana tópica efectiva sin citotoxicidad cuando se usa en concentraciones diluidas que varían de 0,025% a 0,005% .

Según lo determinado en el estudio de Heggers et al., una concentración de hipoclorito de sodio de 0,025% es bactericida y no tóxica para los tejidos . Con esto en mente, realizamos nuestro estudio para determinar la efectividad de la solución de Dakin en el manejo de los apósitos FG.

Encontramos que la tasa de mortalidad fue ligeramente menor en el grupo de dakin sin diferencia estadística. Pero no hubo una diferencia significativa en el tiempo de hospitalización entre los grupos. Era más corto en el grupo de Dakin. Creemos que estos resultados pueden atribuirse a los efectos favorables de la solución de dakin en la cicatrización de heridas.

5. Conclusión

Los estudios revisados en este artículo y nuestra experiencia clínica demuestran que la solución diluida de Dakin es una opción de tratamiento adecuada para heridas seleccionadas.

Podemos presentar que el tiempo de hospitalización puede reducirse con el uso de la solución de dakin para los apósitos en el tratamiento de la GF. Aunque el número de pacientes es pequeño, los apósitos con solución de dakin parecen tener efectos favorables sobre la morbilidad y la mortalidad. En consecuencia, la solución de dakin puede alterar el tratamiento de esta enfermedad desastrosa al reducir el costo, la morbilidad y la mortalidad.

Sin embargo, la forma más precisa de validar este tratamiento en comparación con los apósitos convencionales es realizar estudios prospectivos aleatorizados con un mayor número de casos, pero estos son prácticamente imposibles de realizar debido a la rareza de la GF.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.