Resumen
La hemosiderosis pulmonar idiopática es una afección muy rara que afecta raramente a adultos y causa episodios recurrentes de hemorragia alveolar difusa que puede conducir a fibrosis pulmonar. Debido a la falta de hallazgos patognomónicos, el diagnóstico de HPI se establece al excluir todas las demás causas posibles de AHD en combinación con hallazgos patológicos específicos que revelan hemorragia alveolar blanda con ausencia de vasculitis y/o acumulación de complejos inmunes dentro del parénquima pulmonar. Aquí describimos un caso raro de hemosiderosis pulmonar idiopática en un paciente griego de 27 años de edad, por lo demás sano, con episodios recurrentes de fiebre acompañados de fatiga general y malestar. En ese momento era fumador ligero y había sido hospitalizado una vez en el pasado por síntomas similares. Su anemia por deficiencia de hierro, junto con la tomografía computarizada de alta resolución del tórax y el lavado broncoalveolar, revelaron hallazgos compatibles con hemorragia alveolar difusa. Después de excluir todas las demás fuentes de sangrado a través de un amplio análisis gastrointestinal y un perfil inmunológico exhaustivo, se realizó una biopsia de pulmón torácico asistida por vídeo y se estableció el diagnóstico de Hemosiderosis Pulmonar Idiopática. El paciente fue tratado con altas dosis de corticosteroides orales, lo que produjo respuesta clínica. Destacamos la necesidad de que el médico respiratorio vigile la presencia de AHD, una afección aguda desafiante que requiere un reconocimiento temprano junto con la identificación del síndrome subyacente y el tratamiento adecuado para lograr resultados óptimos.
1. Introducción
La hemorragia alveolar difusa (AHD) es un entorno clínico de emergencia y a menudo potencialmente mortal. Es el resultado de la destrucción de la microvasculatura pulmonar y la posterior extravasación de sangre en el espacio alveolar. Múltiples síndromes y afecciones clínicas pueden ser responsables de la pérdida del lecho capilar alveolar y del sangrado intrapulmonar,incluyendo tanto sistémica como limitada a vasculitis o capilaritis pulmonar, así como hemorragia pulmonar «blanda» (sin vasculitis o capilaritis). La hemorragia pulmonar también puede complicar enfermedades sistémicas como la enfermedad del tejido conectivo, la granulomatosis de Wegener, la embolia pulmonar o incluso la sarcoidosis .
La hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) es una causa rara de AHD. El diagnóstico de HPI requiere la eliminación de todas las demás causas y la confirmación de la biopsia pulmonar . Aunque afecta principalmente a los niños, también hay informes de HPI en adultos. La HPI presenta una amplia gama de manifestaciones clínicas que van desde disnea de esfuerzo y fatiga hasta hallazgos más típicos, como hemoptisis atribuida al sangrado intrapulmonar y la anemia por deficiencia de hierro secuencial. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada suelen ser inespecíficas y el lavado broncoalveolar (LBA) suele establecer el diagnóstico primario de AHD (Figura 2).
Aquí describimos un caso de HPI con presentación inusual en un paciente masculino adulto sin hemoptisis o enfermedad pulmonar subyacente, exposiciones o síntomas conocidos y pruebas de laboratorio que indican cualquier diagnóstico alternativo que pueda causar sangrado alveolar. El paciente fue remitido a nuestro centro debido a episodios recurrentes de fiebre, que retrocedieron con tratamiento con corticosteroides y antibióticos, pero volvieron a aparecer después de la interrupción del tratamiento.
2. Presentación del caso
Un paciente griego de 27 años de edad fue presentado en el ambulatorio del Servicio de Medicina Pulmonar de nuestro hospital debido a episodios recurrentes de picos de fiebre (hasta ) acompañados de fatiga general y malestar. Fue tratado inicialmente con un ciclo de antibióticos orales (lactámico b más macrólido) con una respuesta clínica pobre. Luego fue transferido a nuestro departamento para una evaluación adicional. Informó de una hospitalización hace 2 años debido a fiebre de origen desconocido, que disminuyó después de un corto ciclo de altas dosis de corticosteroides. Sin embargo, no recordó más detalles sobre la etiología de su hospitalización. Era fumador ligero actual (paquete de 5 años) y no informó de exposición a drogas ilícitas, alérgenos ambientales y ocupacionales o humos tóxicos, productos químicos y polvo. En el examen físico, estaba febril con fatiga general y malestar; sin embargo, no informó de disnea, taquipnea (frecuencia respiratoria 12 respiraciones/min) ni palpitaciones (frecuencia cardíaca dentro del rango normal-70 lpm). No tenía hipoxemia (presión parcial de oxígeno de 84 mm Hg) en el análisis de gasometría arterial. No tenía golpes, lesiones en la piel, linfadenopatía cervical o hinchazón de las articulaciones. Auscultación de los pulmones crepitantes leves al final de la inspiración en ambas zonas pulmonares inferiores. Los exámenes cardiovasculares, abdominales y neurológicos no fueron notables.
Se realizaron pruebas de laboratorio y se divulgó anemia por deficiencia de hierro microcítica (Tch: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dL, VCM: 69,7, Fe: 19 mg/dL). Los niveles de ferritina, B12 y ácido fólico estaban dentro del rango normal. La velocidad de sedimentación eritrocitaria fue de 65 mm·h−1. El resto del examen físico y las pruebas de laboratorio de rutina, incluidos el recuento de glóbulos blancos y el diferencial, el recuento de glóbulos rojos, la función hepática y renal y la proteína C reactiva sérica, fueron normales. El análisis urinario macroscópico y microscópico no reveló hematuria ni yesos de glóbulos rojos renales, mientras que sus niveles de proteínas en orina de 24 horas estaban dentro del rango normal (60 mg/dl). Su radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares en ambos lóbulos inferiores. A continuación, se inició un tratamiento intravenoso de amplio espectro de antibióticos (piperacilina/tazobactam más moxifloxacino) junto con 75 mg de oseltamivir dos veces al día, que se interrumpió tres días después de que el frotis de esputo diera negativo para H1N1.
Las pruebas de laboratorio para la enfermedad vascular del colágeno y la vasculitis, incluidos antinucleares (ANA), antígenos nucleares antiextráctiles (ENA), citoplasma de antineutrófilos (ANCA) y anticuerpos antiglomerulares de la membrana basal, también fueron negativas. La prueba cutánea de tuberculina fue negativa. Su prueba de VIH también fue negativa, mientras que sus títulos de anticuerpos de hepatitis B y C estaban dentro del rango normal. El paciente tuvo un resultado positivo en la prueba de heces de Mayer para eritrocitos, lo que levantó la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, pero su análisis gastrointestinal adicional (gastroscopia y colonoscopia) excluyó cualquier fuente de sangrado. En particular, se realizaron biopsias gastroduodenales y los hallazgos fueron inconsistentes con enfermedad inflamatoria intestinal y malignidad, así como con enfermedad celíaca. En cuanto a los anticuerpos específicos contra la transglutaminasa (ATA), tanto las isoformas IgA como IgG también fueron negativas.
Se realizaron pruebas de función pulmonar (PFP) que mostraron una CVF normal (91%), un VEF1 (92%) y una relación VEF1/CVF (84,1%) y una DLCO notablemente elevada (120% del valor normal previsto) indicativa de hemorragia alveolar.
El paciente fue sometido a una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que mostró opacidades difusas de vidrio esmerilado bibasílicas consistentes con hemorragia alveolar (Figura 1). El diagnóstico de AHD se confirmó con BAL que demostró un aumento en el número de macrófagos cargados de hemosiderina (>40% del número total de macrófagos). Las muestras de líquido BAL fueron negativas para tinciones y cultivos rutinarios de bacterias, micobacterias, hongos y virus, así como de Neumocystis. Debido al empeoramiento clínico continuo del paciente (aparición de disnea, aumento de la VS y de la PCR a 187 mm/h y 15,91 mg/L, disminución constante de los niveles de hemoglobina), se empleó una biopsia VATS del lóbulo medio derecho para abordar la causa de la hemorragia alveolar. Evaluación patológica extensa de la muestra pulmonar macrófagos alveolares cargados de hemosiderina divulgados y ausencia de cualquier patología específica, como granulomas o evidencia de vasculitis/capilaritis. La microscopía de inmunofluorescencia de muestras de tejido congelado, utilizando un panel de anticuerpos contra el complemento y las inmunoglobulinas, fue sin previo aviso de complejos inmunes que impulsarían un diagnóstico hacia una causa específica. Teniendo en cuenta los datos anteriores, se nos ocurrió el diagnóstico de HPI.
(un)
(b)
(a)
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Figura 1
la TCAR el análisis en el nivel de lóbulo medio en la presentación (a) muestra geográfica y nodular áreas de vidrio deslustrado opacidad bilateral así como la ramificación centrolobulillar micronódulos en el centro del lóbulo coherente con hemorragia alveolar. La TACAR tras dos meses de tratamiento con corticosteroides al mismo nivel muestra una resolución completa de los hallazgos mencionados anteriormente (b).
(un)
(b)
(a)
(b)
Figura 2
el líquido de lavado Broncoalveolar muestra numerosos macrófagos cargados de hemosiderina (siderophages) teñidas positivo con azul de Prusia (a) y (b)), así como las agrupaciones de destrucción de los eritrocitos (b) indicativo de hemorragia alveolar. El análisis citométrico reveló casi el 40% de los siderófagos del número total de macrófagos alveolares.
Se adoptó el tratamiento con dosis altas de prednisona oral (0,75 mg/kg de peso) en monoterapia durante 6 semanas y se redujo gradualmente a 0,5 mg/kr durante otras 6 semanas y a 20 mg / kg durante otras 6 semanas, lo que produjo una mejoría profunda de los síntomas (disnea), así como hallazgos de imágenes y de laboratorio, incluida la resolución completa de áreas bilaterales de opacidades en vidrio esmerilado (Figura 3(b)), así como una inclinación significativa de sus niveles de hemoglobina y una disminución de sus títulos de PCR y VSG, respectivamente. El paciente ahora es seguido por casi 3 meses, de forma ambulatoria, en buen estado clínico, libre de recaídas de la enfermedad, afebril y hemodinámicamente estable con 10 mgr/día de corticosteroides orales. Debido a la alta incidencia de recaídas, el paciente está bajo estrecha vigilancia.
(un)
(b)
(a)
(b)
Figura 3
las secciones de Tejido (a) y (b)) a partir de la biopsia de pulmón mostró difusa intra-alveolar de células rojas de la sangre. También hubo acumulación de macrófagos cargados de hemosiderina (no se muestra). No se observó fibrosis intersticial, inflamación granulomatosa o capilaritis (tinción de hematoxilina y eosina, aumento ×100—a y ×200—b).
3. Discusión
Este es uno de los pocos casos de HPI reportados en la literatura que afecta a un paciente masculino adulto previamente sano, ya que la enfermedad afecta principalmente a niños . Nuestro paciente presentó episodios recurrentes de fiebre acompañados de fatiga general atribuidos principalmente a la anemia ferropénica. A pesar de la manifestación habitual de la enfermedad, la hemoptisis no estaba presente en este caso. Después de un examen exhaustivo que incluyó pruebas de laboratorio exhaustivas, análisis gastrointestinales, tomografía computadorizada de tórax y BAL que resultó en la exclusión de otras causas de AHD, el diagnóstico de HPI se confirmó mediante biopsia pulmonar VATS. Luego, el paciente fue tratado con altas dosis de corticosteroides orales y mostró una excelente respuesta clínica, de laboratorio y de diagnóstico por imágenes.
La HPI es una afección muy rara que afecta principalmente a los niños y causa episodios recurrentes de AHD que pueden conducir a fibrosis pulmonar . Aunque su patogénesis sigue siendo esquiva y controvertida, la respuesta positiva a los enfoques terapéuticos inmunosupresores sugiere una afectación del sistema inmunitario . Esta noción está respaldada por estudios que muestran que uno de cada cuatro niños con HPI que sobreviven desarrolla trastornos inmunitarios , mientras que tres de cada cuatro niños presentan complejos inmunes de unión a C1q circulantes . Sin embargo, los resultados de los estudios de biopsia pulmonar parecen bastante contradictorios, ya que no revelan la acumulación de complejos inmunes u otros hallazgos compatibles con el trastorno inmunitario . Curiosamente, la HPI a menudo va acompañada de enfermedad celíaca y se ha informado de que una dieta sin gluten podría ser beneficiosa . Además, también se ha informado de una posible conexión entre la HPI y los agentes infecciosos .
La presentación clínica de la HPI es similar a la de cualquier otra causa de AHD. La anemia está presente, causada por la pérdida de sangre al intersticio pulmonar. La disnea y la tos son comunes en los niños, con retraso del crecimiento observado en la mayoría de los casos . Los adultos suelen desarrollar disnea y fatiga con el esfuerzo, como resultado del desarrollo de anemia ferropénica. La hemoptisis es un hallazgo frecuente en pacientes con HPI, independientemente de la edad, aunque se presenta con más frecuencia en pacientes adultos .
Durante la AHD aguda, la TC de tórax revela infiltrados pulmonares difusos y las pruebas de función pulmonar (PFP) se caracterizan por un aumento de la capacidad de difusión del monóxido de carbono, muy indicativo de hemorragia alveolar. El BAL puede ser de gran ayuda para establecer el diagnóstico de HPI en ausencia de otras causas de AHD, ya que puede revelar la presencia de numerosos macrófagos cargados de hemosiderina (siderófagos) sugestivos de hemorragia alveolar . Debido a la falta de hallazgos patognomónicos, el diagnóstico de HPI se establece al excluir todas las demás causas posibles de AHD , en combinación con hallazgos patológicos específicos que revelan hemorragia alveolar blanda con ausencia de vasculitis y/o acumulación de complejos inmunes dentro del parénquima pulmonar .
Con respecto al tratamiento de la HPI, se han aplicado varios enfoques terapéuticos con resultados contradictorios. La rareza de la enfermedad y la ausencia de criterios diagnósticos firmes impiden la existencia de ensayos controlados aleatorios que estimen la eficacia de los agentes inmunomoduladores y/o antiinflamatorios para la HPI. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento se basa en series de casos pequeños o informes de casos . Los corticosteroides siguen siendo la piedra angular de la estrategia terapéutica de la HPI. Los resultados de estudios de casos individuales, así como de estudios de series de casos, informan la remisión de hemorragias pulmonares, así como tasas de supervivencia más altas y progresión más lenta de la fibrosis pulmonar después del tratamiento con corticosteroides de diferentes regímenes terapéuticos que van de 0,5 mg/kg/día a 2 mg/kd/día durante los síntomas agudos y la disminución gradual después de la remisión . La azatioprina y la hidroxicloroquina también se han utilizado en un pequeño número de pacientes con enfermedad resistente a los esteroides, con resultados favorables . En dos casos, se realizó un trasplante de pulmón, pero la recurrencia de sangrado dentro del aloinjerto desalentó los intentos futuros . A pesar del efecto positivo de la terapia inmunosupresora para la mayoría de los pacientes, alrededor del 14-29% de ellos mueren de insuficiencia respiratoria aguda o crónica . El curso de la HPI parece ser más grave en los niños . Los adultos parecen tener una supervivencia más prolongada . Los pacientes suelen tener más de un episodio agudo de AHD. Los que sobreviven tienden a desarrollar fibrosis pulmonar debido al sangrado intrapulmonar recurrente, asociado con disnea de esfuerzo y anemia crónica.
En nuestro caso, el paciente no presentó un patrón clínico típico de AHD. No estaba disneico ni notificó ningún episodio de hemoptisis. La sospecha clínica de hemorragia surgió por la disminución continua de la concentración de hemoglobina y la ausencia de cualquier otra posible localización de hemorragia y por la TCAR torácica. BAL fue revelador y confirmó el diagnóstico de DAH. Por lo tanto, realizamos una evaluación de laboratorio exhaustiva con el objetivo de identificar la causa subyacente del sangrado. Su perfil inmunológico era negativo, lo que nos llevó a la idea de que la HPI podría ser la condición causante. En línea con esto, se realizó una biopsia pulmonar, que fue ampliamente revisada por un patólogo experto, revelando un patrón de hemorragia alveolar suave sin patología específica. Además, un estudio inmunológico de la biopsia no mostró ningún complejo inmunitario en la muestra de tejido. El abordaje terapéutico posterior con dosis altas de corticosteroides fue exitoso, lo que llevó a la dismisión del paciente. Actualmente, un año después del inicio de los corticosteroides, el paciente no está bajo tratamiento y está libre de recaídas. Los hallazgos anteriores fueron suficientes para establecer el diagnóstico de HPI. Sin embargo, es de suma importancia enfatizar que la AHD es una condición aguda desafiante que requiere el reconocimiento temprano de la AHD junto con la identificación del síndrome subyacente y el tratamiento adecuado para lograr resultados óptimos.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de esta revista.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribución del autor
A. Tzouvelekis y K. Kaltsas realizaron el examen físico del paciente. A. Tzouvelekis y P. Ntolios analizaron los hallazgos clínicos y de laboratorio y fueron los principales contribuyentes en la redacción del artículo. A. Koutsopoulos y E. Sivridis realizaron la revisión patológica de muestras pulmonares y analizaron los hallazgos de la enfermedad. A. Oikonomou emprendió la TCAR y analizó los resultados radiológicos de la enfermedad. A. Tzouvelekis realizó la broncoscopia y el análisis de LBA. D. Mikroulis realizó la biopsia pulmonar toracoscópica asistida por vídeo. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas y P. Boglou participaron en la evaluación de los pacientes. D. Bouros analizó el artículo en busca de cualquier contenido intelectual importante. Todos los autores han leído y aprobado el artículo final.
