Imágenes de un quiste perineal grande atípico diagnosticado durante el embarazo

Discusión

Los quistes perineales son comunes y pueden originarse en diferentes tejidos histológicos. Revisión patológica de 41 quistes vaginales por Pradhan y Tobon2 y 40 por Kondi-Pafiti et al.3 sugirió los siguientes tipos histológicos: quistes müllerianos, quistes de inclusión epidérmica, quistes del conducto de Gartner, quistes de la glándula de Bartolino y quistes endometrióticos.

Presentamos un caso de un quiste asintomático paravaginal grande que se diagnosticó por primera vez durante el embarazo. El tamaño de la lesión y el contenido heterogéneo, así como la nueva detección de la lesión, plantearon la posibilidad de una neoplasia complicada. Chiou et al.4 han reportado que el tamaño, la forma y el borde marginal son útiles para discriminar entre masas de tejidos blandos benignas y malignas, pero no el flujo Doppler. En nuestro caso, la forma regular y el borde liso nos llevaron a concluir que había un bajo riesgo de malignidad.

Se ha descrito la presencia de cambios malignos, aunque raros, en los quistes de dermoides y de los conductos de Gartner. En nuestro caso, aunque no se pudo descartar completamente la malignidad, el manejo se vio influenciado por la presencia de un feto vivo. El seguimiento estrecho con exámenes ecográficos repetidos mostró que el quiste no cambió de tamaño ni de naturaleza durante el transcurso del embarazo y que la paciente permaneció asintomática.

Se eligió un parto por cesárea a término, ya que se pensaba que la presión durante el parto vaginal podría causar ruptura y derrame del contenido del quiste, cuya naturaleza se desconocía en ese momento. Se discutió la posibilidad de muestrear el quiste, como sugirieron Pearl et al.5, pero dado que los hallazgos en la resonancia magnética fueron consistentes con una baja probabilidad de malignidad, optamos por no realizar ningún procedimiento invasivo durante el embarazo. Aunque Pearl et al. sugirieron realizar biopsias de lesiones vaginales durante el embarazo para lograr un diagnóstico preciso, no abordaron el manejo de las lesiones quísticas5.

Mäenpää et al.6 reportaron un caso que necesitó un parto por cesárea debido a una lesión atípica de la vagina. Los informes sobre el manejo de lesiones vaginales o perineales durante el embarazo son bastante raros, y generalmente abordan el tratamiento de lesiones que se sabe que son malignas, en lugar de la posible obliteración del canal de parto, como se presenta en nuestro caso.

Aunque la lesión era lo suficientemente grande como para ser detectada en la ecografía transabdominal, en el examen transvaginal el quiste solo se podía ver a nivel del perineo, el introito y los primeros 3-4 cm de la vagina. Una lesión podría fácilmente ser omitida si la sonda vaginal se inserta sin la visualización directa y dirigida hacia el vaginal fornices con el objetivo de examinar el cuello uterino o el útero. Como se ve en este caso, las lesiones situadas en el perineo, el ano, la uretra y la vagina externa se examinan mejor con la sonda vaginal dirigida lentamente a través del introito con imágenes de ultrasonido activadas (Videoclip S2). Este caso también demuestra claramente la importancia de la ecografía transabdominal como complemento del examen transvaginal7.

El diagnóstico preoperatorio de la naturaleza exacta de un quiste vaginal puede resultar difícil, porque las características ecográficas específicas de todos los tipos histológicos aún no se han descrito suficientemente. A veces, el diagnóstico solo se puede hacer después de una cirugía o un examen patológico. El aspecto y la ubicación del quiste actual plantearon la posibilidad de un quiste de inclusión o un quiste de la glándula de Bartolino. La apariencia ecográfica de un quiste de inclusión vaginal fue descrita brevemente por Lopez-Rasines et al.8 como lesión quística lobulada dentro de la pared de la vagina. Sin embargo, el contenido interno de estos quistes no se describió en detalle. Yasumoto et al.9 y Siu et al.10 observaron que todos los quistes de inclusión dermoides y epidérmicos estaban claramente demarcados con un borde liso y una sustancia similar al sebo y residuos queratinosos o vello dentro del quiste. En nuestro caso, la apariencia ecográfica de los restos dentro del quiste se asemejaba a trozos de algodón flotando en un fluido no homogéneo. Hasta donde sabemos, estas características no se han descrito previamente en el contexto de una lesión vaginal. La posición exacta de la lesión actual no indicaba un quiste de la glándula de Bartolino, y planteamos la hipótesis de que la episiotomía previa del paciente causó que la glándula se moviera posteriormente desde su ubicación original y su conducto se bloqueara, causando la formación del quiste. En retrospectiva, el examen de ultrasonido proporcionó toda la información necesaria para decidir sobre el manejo del caso, pero la literatura disponible en ese momento no era clara con respecto a la utilidad de las imágenes Doppler color, por lo que esta información se utilizó con precaución. El manejo exacto de un quiste vaginal depende de su naturaleza3, 4, 11. En este caso, el tamaño y el contenido inusual del quiste, así como la ubicación inusual, dictaron la escisión local en lugar de la marsupialización generalmente recomendada.

En conclusión, este caso representó una lesión vaginal desafiante descubierta durante el embarazo, que retrasó el tratamiento hasta después del parto. La vía de entrega se vio influenciada por la presencia de un tumor grande cuando no se pudo descartar completamente la malignidad. La ecografía demostró ser una herramienta valiosa para establecer el estado estable de la lesión durante el embarazo.