Resumen
Presentamos a una mujer de 85 años con antecedentes conocidos de diverticulitis recurrente con dolor abdominal. Se creía que el paciente necesitaba ser tratado de nuevo por otra diverticulitis y se inició el tratamiento de rutina. La tomografía computarizada inicial del abdomen mostró infartos renales bilaterales que se confirmaron mediante una tomografía computarizada con y sin contraste intravenoso secundario a causa desconocida. Un ECG encontró accidentalmente que el paciente estaba en fibrilación auricular, que fue el factor atribuido a los infartos renales. Posteriormente, se inició al paciente con la anticoagulación adecuada y se le dio el alta.
1. Antecedentes
El infarto renal agudo es una causa rara de dolor abdominal agudo. Debe esperarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. La herramienta de diagnóstico más precisa es la tomografía computarizada helicoidal del abdomen. Una vez diagnosticada, las terapias preferidas son la terapia endovascular percutánea, la anticoagulación o la trombolisis. Si se omite el diagnóstico, hay un aumento de la mortalidad y la morbilidad como consecuencia de la disminución de la función renal o incluso del fracaso. Nuestro caso fue desafiante dado que solo presentaba dolor abdominal agudo sin antecedentes de arritmias.
2. Objetivo de aprendizaje
Presentamos un caso de infarto agudo de riñón que se presenta solo con dolor abdominal. Inicialmente se pensó que los síntomas habían sido secundarios a una diverticulitis de acuerdo con la historia previa. Posteriormente se concluyó que el dolor se debía a múltiples infartos renales bilaterales. El ECG en el dolor abdominal debe ser de rutina durante el examen inicial y no debe realizarse accidentalmente después del hecho. El ECG en nuestro caso se encontró en fibrilación auricular. Aunque se sabe que es una de las causas más comunes de infarto renal, otros eventos vasooclusivos secundarios a fibrilación auricular no se incluyeron en sus diferenciales iniciales.
Las opciones de tratamiento incluyen anticoagulación en casos de fibrilación auricular asociada. La trombectomía y la trombólisis intraarterial podrían utilizarse a veces en casos con cierto éxito. La angioplastia con stent podría utilizarse en presencia de disección de la arteria renal. La cirugía podría ser una opción en casos de infarto renal después de un traumatismo abdominal contundente.
3. Presentación del caso
Una mujer caucásica de 85 años de edad se presentó en la sala de emergencias (sala de emergencias) con un historial de tres días de cuadrante inferior derecho y dolor abdominal periumbilical. Su médico de atención primaria le había recetado 750 mg de levofloxacina oral una vez al día durante siete días, para un diagnóstico presunto de diverticulitis. Dado que el antibiótico no parecía provocar un cambio en su estado clínico, la paciente decidió buscar ayuda en la sala de emergencias. Se sabía que tenía diverticulosis, varios episodios anteriores de diverticulitis del lado izquierdo, hipertensión, hiperlipidemia, hipotiroidismo, reflujo esofágico, hernia hiatal y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La cirugía para la diverticulitis recurrente no se realizó debido a la vejez del paciente que prefirió usar antibióticos y estar en seguimiento. En la revisión de la historia clínica, se mencionó la taquicardia supraventricular, pero el paciente no recordó su naturaleza y no se disponía de registros. Ella había tenido una colecistectomía en 1991 y colonoscopias previas que habían revelado diverticulosis extensa a lo largo de su colon descendente y sigmoide. Su lista de medicamentos incluía omeprazol, levotiroxina y vitamina D. Cabe destacar el hecho de que no tomaba medicamentos para la hipertensión, la hiperlipidemia y la EPOC. No tenía alergias conocidas. Tenía 50 años de tabaquismo, pero dejó de fumar hace 10 años. Los antecedentes familiares fueron notables por enfermedad de las arterias coronarias en su padre que murió de un infarto agudo de miocardio.
En el examen, se encontró que sus signos vitales eran normales. El único hallazgo significativo fue sensibilidad abdominal periumbilical y del cuadrante inferior derecho, sin rebote, protección o rigidez del abdomen. Las pruebas iniciales mostraron leucocitosis leve con todos los demás laboratorios, incluidos la hemoglobina, el recuento de plaquetas, la química renal y renal, dentro de los rangos de referencia. El panel lipídico fue el siguiente: colesterol total 212 mg / dL, triglicéridos 167 mg/dL, colesterol LDL 151 mg/dL y colesterol HDL 43 mg / dL. El paciente estaba en la modificación de la dieta para la hiperlipidemia y se negó a cualquier medicamento para eso. Una serie obstructiva descartó obstrucción intestinal. La PCR no se midió ya que los resultados de la tomografía computarizada fueron satisfactorios para el equipo de manejo. Una tomografía computarizada (TC) (Figura 1) del abdomen con contraste mostró diverticulosis coli sin inflamación circundante. Se identificaron lesiones hipodensas en forma de cuña incidentalmente en los polos superior y medio del riñón derecho, así como en el polo superior del riñón izquierdo. Esto requirió una tomografía computarizada de protocolo renal (Figura 2) con y sin contraste intravenoso, solo para confirmar múltiples infartos en el riñón derecho con pequeños focos isquémicos en el riñón izquierdo. Un electrocardiograma de ingreso (ECG) reveló accidentalmente fibrilación auricular de nueva aparición con respuesta ventricular controlada.
(a) riñón Derecho de miocardio (flecha azul)
(b) riñón Derecho de miocardio (flecha azul)
(c) riñón Izquierdo, infarto isquémico de enfoque (flecha azul)
(a) riñón Derecho de miocardio (flecha azul)
(b) riñón Derecho de miocardio (azul flecha)
(c) Infarto de riñón izquierdo-foco isquémico (flecha azul))
Gráfico 1
TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso. Hallazgos: riñones: ambos riñones no estaban obstruidos. Se observa una lesión hipodensa subcentimétrica sin calcificación o septación en el polo superior del riñón izquierdo. Se observa una lesión hipodensa en forma de cuña en el polo superior del riñón derecho, que puede representar una anomalía de perfusión. Se observan regiones hipodensas adicionales en el polo medio del riñón derecho, lo que puede representar la secuela de una anomalía de perfusión. Alternativamente, estas regiones hipodensas pueden representar lesiones con atenuación de tejidos blandos. En el polo inferior del riñón derecho, se observa una lesión hipodensa de 1,6 × 1,8 cm con realce interno.
(a) fase Arterial
(b) fase Venosa
(a) Fase Arterial
(b) fase Venosa
Figura 2
TC de abdomen y pelvis con y sin contraste renal (del protocolo). Hallazgos: múltiples focos hipodensos están presentes dentro del riñón derecho, en las 3 series post-contraste (flechas azules). Además, hay trombo intraluminal dentro de la rama del polo medio a inferior de la arteria renal derecha en la fase arterial. Hay perfusión normal a la cápsula que rodea estas áreas hipodensas. Por lo tanto, los hallazgos son más consistentes con múltiples infartos renales. El área de preocupación identificada previamente en el polo inferior del riñón derecho también probablemente representa una anormalidad de perfusión secundaria a un infarto. Hay múltiples focos de baja atenuación dentro de los riñones bilateralmente que son demasiado pequeños para caracterizarlos también.
La frecuencia cardíaca todavía estaba bien controlada a los 80 y el paciente comenzó a tomar bisoprolol oral y apixibán. Se realizó un ecocardiograma que mostró una fracción de eyección del 58,9% con un diámetro de aurícula izquierda de 2,7 cm. Hubo regurgitación tricúspide de moderada a grave con presiones sistólicas elevadas del ventrículo derecho. El paciente fue dado de alta a domicilio con apixibán y bisoprolol con marcada mejoría clínica. Los análisis de seguimiento después de 3 meses fueron normales y mostraron pruebas de función renal normales estables. El paciente permaneció en fibrilación auricular con frecuencia ventricular controlada al alta.
4. Discusión
Los infartos renales son raros. Se puede pasar por alto en el estudio del paciente, lo que hace que su incidencia documentada sea falsamente inferior a la incidencia real. En un estudio de 14.411 autopsias publicado en 1940, la incidencia de infarto renal fue del 1,4 por ciento . En una serie posterior de casi 250,000 pacientes atendidos en un departamento de emergencias durante cuatro años, solo 17 (0.007 por ciento) fueron diagnosticados con infarto renal agudo . La etiología del infarto renal agudo generalmente se debe a tromboembolismo con la fuente de émbolos que surgen del corazón o la aorta. La enfermedad más común que la causa es la fibrilación auricular. Se notificó una incidencia del 2 por ciento de tromboembolismo renal en una serie de casi 30.000 pacientes con fibrilación auricular que fueron objeto de seguimiento durante un máximo de 13 años . A esto le siguen endocarditis infecciosa, trombos de la aorta suprarrenal, disección de la arteria renal, estado hipercoagulable, intervención endovascular, consumo de cocaína, anemia falciforme o etiología desconocida . Un estudio revisó retrospectivamente 35 casos de infarto renal segmentario después de una lesión no penalizante con el fin de evaluar la importancia clínica y el tratamiento más adecuado. Se demostraron mediante tomografía computarizada (TC) realzada con medio de contraste, 19 en el riñón izquierdo y 16 en el riñón derecho. Veinticinco de los treinta y cinco infartos (71%) ocurrieron como lesión renal aislada. Se observó una clara predilección del polo superior por el infarto segmentario . Se puede pasar por alto el diagnóstico de infarto renal agudo. El dolor unilateral en el costado en un paciente con un mayor riesgo de tromboembolismo debe aumentar la sospecha de infarto renal. En tal entorno, la hematuria, la leucocitosis y un nivel elevado de LDH (lactato deshidrogenasa) apoyan fuertemente el diagnóstico. Korzets et al. se realizó un estudio observacional en pacientes ingresados en un hospital y manejados a través del servicio de urgencias durante 36 meses, incluida la revisión de la tomografía computarizada del abdomen realizada durante el ingreso. La conclusión fue que durante el período de observación de 36 meses, la incidencia de infarto renal agudo fue del 0,007%. El infarto renal agudo no es tan raro como se suponía anteriormente porque se puede pasar por alto . El estudio encontró que el tiempo desde el ingreso en el servicio de urgencias hasta el diagnóstico definitivo osciló entre 24 horas y 6 días. Obviamente, este retraso en el diagnóstico es demasiado largo y apunta a una falta de conciencia médica con respecto a la entidad. Esto también se aplica al radiólogo, ya que en dos casos la interpretación inicial de la TC fue incorrecta. Nuestra incidencia global de 6,1 por millón al año probablemente subestima la incidencia real. Dado que la TC sin contraste se utiliza ahora casi de forma rutinaria en la investigación del dolor agudo de costado, es imperativo recordar que la mejora del contraste es esencial para el diagnóstico del infarto renal agudo .
La presentación clínica del infarto renal puede inducir a error. El diagnóstico de infarto renal agudo a menudo se olvida o se retrasa debido tanto a la rareza de la enfermedad como a su presentación clínica inespecífica . Bolderman et al. se realizó un estudio en un solo hospital universitario en 27 pacientes con infartos renales idiopáticos durante un periodo de 3 años. Esto incluyó la revisión de su tomografía computarizada. Veinticinco pacientes (93%) presentaron dolor continuo en todos menos dos y con mayor frecuencia localizado en la región lumbar. Los síntomas asociados fueron náuseas en el 63% de los pacientes, vómitos en el 33% de los pacientes, temperatura corporal superior a 37,5°C en el 41% de los pacientes y síntomas urinarios en el 15% de los pacientes. La sensibilidad lumbar estaba presente en el 63% de los pacientes, y la sensibilidad abdominal estaba presente en el 74% de los pacientes . La elevación aguda de la presión arterial puede ocurrir y esto se explica por el hecho de que el infarto renal puede estar mediado por renina . Los hallazgos de laboratorio generalmente incluyen lactato deshidrogenasa (LDH) sérica elevada, proteína C reactiva, leucocitosis, hematuria microscópica, proteinuria, creatinina sérica elevada y creatinina quinasa. La oliguria puede ocurrir . Nuestro caso fue notable solo para LDH sérica elevada y leucocitosis. En caso de diagnosticar el infarto renal, el siguiente paso es explorar la etiología precipitante. Esto incluye ECG, ecocardiografía transtorácica, monitoreo Holter, panel de trombofilia, medición de homocisteinemia y angiografía abdominal por resonancia magnética .
En pacientes con infarto renal, la angiografía por TC es la herramienta inicial de elección, pero el diagnóstico definitivo se realiza mediante angiografía renal. El hallazgo clásico es de una zona en forma de cuña de densidad periférica disminuida sin realce. La ecografía convencional se ha utilizado para evaluar el infarto renal, pero no puede diagnosticar ni excluir el infarto renal global agudo debido al hecho de que no hay un cambio específico del riñón infartado. En el infarto renal segmentario, se describió un cambio de ecogenicidad de secuencia temporal en experimentos con animales, mientras que es inespecífico en humanos . Vale la pena confirmar que la ecografía convencional puede ser insensible y que la tomografía computarizada incluso puede pasar por alto el diagnóstico y puede malinterpretarse como enfermedad maligna, por ejemplo . La evaluación Doppler del flujo sanguíneo arterial y venoso renal debe ser capaz de detectar un infarto renal global o segmentario mayor al demostrar la ausencia de flujo sanguíneo. Sin embargo, el infarto renal segmentario tiene más riesgo de ser omitido por Doppler que el infarto renal global . Hazanov et al. se realizó un estudio de serie de casos en 44 pacientes con infarto renal con fibrilación auricular. La tomografía computarizada del riñón con medios de contraste intravenosos se está convirtiendo rápidamente en la técnica de diagnóstico de elección para la embolia renal. El hallazgo clásico es de una zona en forma de cuña de densidad periférica disminuida sin realce . Un área hipoattenuada con un efecto de masa asociado, que estaba presente en el 32% de los casos, fue seguida por el signo del borde cortical en el 19%. El signo de nefrón del borde cortical representa la opacificación de un borde de nefronas que funcionan, suministradas por colaterales capsulares, que rodean un riñón que de otra manera no funciona . La urografía de excreción (PIV) o una gammagrafía renal nuclear se pueden utilizar para el diagnóstico de infarto renal, pero la tomografía computarizada con contraste IV sigue siendo la mejor opción .
Ahora se cree que la tomografía computarizada helicoidal sin refuerzo es la investigación de elección para el diagnóstico de cólicos renales, ya que se puede realizar rápidamente y puede detectar casi todos los tipos de cálculos renales. Además, puede detectar causas extrarrenales de dolor abdominal que incluyen apendicitis, diverticulitis, enfermedad del tracto biliar, pérdida de aneurisma aórtico y enfermedad ginecológica. Sin embargo, no puede detectar fácilmente el tromboembolismo de la arteria renal. Dado que el cuadro clínico de la embolia de la arteria renal es similar al de los cólicos renales (dolor de costado y hematuria microscópica), es necesario reevaluar el uso generalizado de la tomografía computarizada sin contraste. Sugerimos que en aquellos pacientes con características clínicas que sugieran un émbolo renal, como fibrilación auricular sin anticoagulación adecuada o sin ella, las tomografías computarizadas no ampliadas del abdomen deben ir seguidas de exploraciones mejoradas si no se encuentran cálculos.
El tratamiento es claro si la etiología es fibrilación auricular y será una anticoagulación convencional con pronóstico favorable . En nuestro caso, se usó apixiban. En el seguimiento, el paciente estaba libre de síntomas sin reaparición de dolor abdominal. El trabajo de laboratorio (incluyendo pruebas de función renal), 3 meses después de la presentación inicial, no fue notable.
Hay reportes de casos y series de casos que reportan el uso de terapia trombolítica intrarterial local y trombectomía. En estos estudios se notificó una reperfusión exitosa en la mayoría de los pacientes sin complicaciones significativas asociadas al tratamiento. Sin embargo, los resultados renales solo mejoraron en algunos pacientes . La angioplastia es el tratamiento utilizado en pacientes con infarto renal causado por una anomalía intrínseca de los vasos renales, como disección, angioplastia con colocación de stent. La cirugía puede estar indicada en casos seleccionados, especialmente infarto renal postraumático después de un trauma contundente o penetrante .
5. Conclusión
El infarto renal es una causa rara de dolor abdominal agudo. La incidencia es rara y los números varían según los diferentes estudios (0,007% en ). Debe sospecharse y manejarse adecuadamente, especialmente en pacientes con factores de riesgo como arritmias cardíacas (específicamente fibrilación auricular). Tiene que ser en el diagnóstico diferencial del médico de admisión.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses con respecto al informe del caso.
