Abraham Flexner y el surgimiento de la Escuela de Medicina Occidental
El siglo XIX vio cambios masivos en la forma y el contenido de la educación médica, que culminaron en el «Informe Flexner» de 1910. Aunque es popular atribuir a Abraham Flexner la creación y consolidación del proceso de enseñanza médica en la escuela de medicina de hoy, no fue más que el mensajero; los cambios en el sistema educativo se habían estado filtrando dentro de la profesión médica en Europa, Canadá, Australia, América del Norte y centros en India, Japón y otros lugares durante años. Sin embargo, la publicación del Boletín Número 4 de la Fundación Carnegie, capitalizando los avances científicos del siglo XIX, fue un paso importante en la codificación de la estructura, el plan de estudios y los mecanismos de licencia del sistema educativo que sirve a la profesión médica y a la sociedad actual.
La aceptación de las recomendaciones del Informe Flexner no era inevitable. A principios de 1800, y a pesar de los importantes avances científicos e institucionales, la profesión de la medicina y su sistema de instrucción y licencias era débil, problemática y generalmente ineficaz. Ensillados por lo que, en el mejor de los casos, podría describirse como ‘confusión terapéutica’, los médicos, sin importar cuán bien entrenados estén, no eran árbitros eficaces de la salud temporal del hombre ni intermediarios exitosos entre los humanos y las teorías metafísicas más antiguas, virtualmente desacreditadas. La profesión de la medicina era marginal; los médicos, generalmente educados al azar, tenían pocas herramientas para consolar y curar a la humanidad y ya no podían hacer juicios autoritarios sobre las fuerzas externas que influían en las relaciones entre el hombre, Dios y el mundo percibido. La Revolución Francesa, los comienzos de la Era Industrial, el surgimiento del estado-nación y las nuevas teorías sociales que culminaron en las obras de Charles Darwin habían reforzado la naturaleza cambiante de la civilización mundial. Los avances institucionales, especialmente en Europa, fueron sustanciales y las universidades habían introducido cambios académicos pioneros en muchas disciplinas, incluido el plan de estudios de educación médica. En 1858 Inglaterra había creado un registro único para todos los médicos y un consejo profesional para coordinar la educación médica. Europa estaba avanzando hacia un sistema académico en el que se otorgaba una licencia médica solo a los graduados de programas aprobados y solo aquellos que tenían licencia podían ejercer la medicina. El número de hospitales ha aumentado, y el fomento de nuevas oportunidades de enseñanza y avances, como el estetoscopio, ha ayudado a delimitar los signos y síntomas de enfermedades específicas. A principios de 1800 se vio una plétora de entidades de enfermedades bien descritas, la enfermedad de Pott (1779), la cirrosis de Laennec (1812), la enfermedad de Bright (1827), pero la instrucción médica en general continuó en su vía descriptiva e instructiva.
A pesar de los importantes avances académicos y científicos, sin embargo, el propósito principal de la medicina – la mejora o cura de los males humanos – permaneció bloqueado en las teorías y la práctica del pasado. En su mayor parte, no existían medidas terapéuticas racionales y, a excepción del proceso de vacunación de Jenner en 1790, hubo pocas mejoras en la capacidad del médico para sanar. Las exploraciones mundiales, los movimientos de población y los métodos de guerra nuevos y más destructivos habían aumentado las amenazas para la salud; los efectos mortales de la malaria, la tuberculosis, la lepra, la malnutrición, la viruela y las heridas en el campo de batalla eran cada vez más evidentes. La industrialización, las nuevas presiones laborales y una población creciente y móvil han agravado los problemas médicos y de salud pública relacionados con el parto, la nutrición y el suministro de alimentos y agua seguros. Sin embargo, incluso los médicos mejor capacitados, aunque podían observar y describir bien la enfermedad, tenían pocas maneras de mejorar el bienestar humano. Teorías y ‘escuelas’ (homeopatía, osteopatía, etc.) de la cura abundaba, pero el escepticismo terapéutico prevaleciente en torno a la medicina clínica llevó a algunos médicos a tomar un nuevo interés en la medicina social, la salud pública y la aplicación de la epidemiología a los problemas de salud. En varios países, se instituyeron normas gubernamentales para el suministro de agua potable, vivienda adecuada y mejores condiciones en el lugar de trabajo. Sin embargo, para muchos, médicos y pacientes por igual, la medicina era un cifrado; Edward Bates, fiscal general de los Estados Unidos bajo Abraham Lincoln, comentó sobre la ignorancia médica prevaleciente y señaló que «no hay dos de ellos (médicos) de acuerdo entre sí y nadie está de acuerdo consigo mismo 2 semanas a la vez» (Goodwin, 2005: p. 67). La opinión de que «un paciente aleatorio con una enfermedad aleatoria que consulta a un médico elegido al azar solo tenía una probabilidad de 50:50 de beneficiarse del encuentro», abarcaba con precisión la visión de la medicina del público anterior al siglo XX (Gregg, 1956).
Es imposible separar el proceso de educación médica actual de la revolución científica de los años 1800. Sin duda, fuerzas culturales más grandes habían creado tanto las instituciones como el clima social en el que las escuelas de medicina (y otras instituciones) podrían desempeñar un papel importante en la mejora de las condiciones sociales. Sin embargo, la medicina carecía de teorías y métodos prácticos para mejorar realmente la salud. Los descubrimientos médicos del siglo XIX alteraron todo el marco de curación y se hicieron nuevos avances por Chadwick (salud pública, 1834, 1842, 1848), Morton y Simpson (anestesia quirúrgica, 1847), Semmelweis (fiebre puerperal, 1847), Snow (transmisión del cólera, 1853), Pasteur (teoría de gérmenes de la enfermedad, 1857), Lister (cirugía estéril, 1867), Koch (enfermedades infecciosas, 1876), Laveran (malaria, 1880), Roentgen (rayos X, 1895), Ehrlich (quimioterapia, 1897) y Landsteiner (grupos sanguíneos, 1900). Estos y otros transformaron la filosofía y la práctica de la medicina y la educación médica; sentaron la piedra angular de la enseñanza y la cura de hoy y crearon la base científica por la cual un médico bien entrenado podría beneficiar realmente al individuo y a la sociedad. La anestesia y la esterilización dieron a los practicantes, por primera vez, «la capacidad de ingresar al cuerpo de manera segura»; la práctica quirúrgica se expandió exponencialmente. Los nuevos métodos de diagnóstico complementaron los avances terapéuticos y, en efecto, los médicos y científicos del siglo XIX crearon, modificaron y ampliaron los «fundamentos científicos de la medicina clínica actual» (Flexner, 1910).
Los nuevos descubrimientos se complementaron en Europa con medidas gubernamentales para instituir «enfermedad» o seguro social. Los cambios administrativos académicos definidos por Flexner que requerían cursos específicos para el ingreso, un plan de estudios estandarizado y certificación institucional y gubernamental de competencia crearon la forma y las instituciones de la instrucción y práctica médica moderna. La competencia se podía comparar con pautas conocidas, muchos instructores eran de tiempo completo, los resultados de los exámenes eran verificables y, lo más importante, las credenciales de un médico podían ser revisadas y evaluadas por el público. Las universidades alemanas, francesas y unas pocas estadounidenses ya habían sido pioneras en métodos modernos de enseñanza, especialmente en las ciencias clínicas, y había cursos estandarizados tanto a nivel básico como clínico. Las organizaciones nacionales de médicos, especialmente en Inglaterra y los Estados Unidos, habían defendido sistemas académicos que requerían requisitos premédicos vinculados a la universidad y basados en la ciencia, un plan de estudios estándar que abarcaba anatomía, fisiología, patología, química y bacteriología, seguido de instrucción clínica y licencia basada en la certificación de competencia por parte de revisores externos. El apoyo financiero adecuado para la escuela era esencial, y se definía la responsabilidad del médico para con la comunidad. En esencia, Flexner y la experiencia de las universidades europeas y las sociedades médicas británicas y estadounidenses introdujeron una aplicación sistemática estandarizada del método científico a través de una formación médica definida y mejoraron drásticamente la calidad de la educación médica.
