Informes Obligatorios de Aseguradoras para Planes de Salud No Grupales (NGHP)
La Sección 111 de la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP de 2007 (MMSEA) agregó requisitos obligatorios de informes con respecto a los beneficiarios de Medicare que tienen cobertura bajo arreglos de planes de salud grupales (GHP), así como para los beneficiarios de Medicare que reciben acuerdos, sentencias, premios u otros pagos de seguro de responsabilidad civil( incluido el autoseguro), seguro sin culpa o compensación para trabajadores, denominados colectivamente como Planes de Salud No grupales (NGHP) o seguro NGHP. Nota: La Sección 111 de la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP de 2007 a veces se conoce como «Sección 111». En estas páginas se utilizará el término «Sección 111» para facilitar la consulta.
Las disposiciones para el Seguro de Responsabilidad Civil, el Seguro sin Culpa y la Compensación para Trabajadores que se encuentran en 42 U. S. C. 1395y (b) (8):
- Se agregaron reglas de reporte, pero no eliminaron ninguna disposición o regulación legal de Medicare como Pagador Secundario (MSP) existente anteriormente
- No cambió los procesos existentes para la recuperación de MSP y autoinforme otro seguro a CMS
- Incluye multas por incumplimiento
- Define quién debe reportar, una entidad de reporte responsable (RRE), como «un plan aplicable»: «…el término «plan aplicable» se refiere a las siguientes leyes, planes u otros acuerdos, incluido el fiduciario o administrador de dicha ley, plan o acuerdo: i) Seguro de responsabilidad civil (incluido el autoseguro). ii) Seguro sin culpa. (iii) Leyes o planes de compensación de trabajadores.»
- Incluya lo que se debe reportar
- Especifique el formulario y la manera de reportar
El Lenguaje legal de la Sección 111, el Aviso del Registro Federal de la Ley de Reducción de Papeleo y la Declaración de Respaldo se pueden encontrar en la sección de Descargas a continuación.
Quién debe Informar
Una organización que debe informar de conformidad con la Sección 111 se denomina entidad informante responsable (RRE). En términos generales, los RRE de NGHP incluyen aseguradoras de responsabilidad civil, aseguradoras sin culpa y planes y aseguradoras de compensación para trabajadores. Las RRES también pueden ser organizaciones que están autoaseguradas con respecto al seguro de responsabilidad civil, el seguro sin culpa y la compensación para trabajadores.
Debe consultar la información proporcionada en la Sección 111 del Seguro de Responsabilidad de Notificación Obligatoria del Pagador Secundario de Medicare (Incluido el Autoseguro), el Seguro Sin Culpa y la Guía del Usuario de Compensación para Trabajadores (Guía del Usuario de NGHP), Capítulo III: La Guía de políticas se puede descargar en la página de la Guía del Usuario de NGHP para obtener una explicación completa de quién debe informar. La sección «Entidades informadoras responsables» de este capítulo proporciona una definición detallada de un RRE de PGNN, que incluye escenarios relacionados con la estructura corporativa, la quiebra, los conjuntos de autoseguros y otras relaciones con aseguradores que influyen en qué entidad debe informar en diversas circunstancias.
Informes
El propósito de la Sección 111 de informes es permitir que los CMS paguen apropiadamente los artículos y servicios cubiertos por Medicare proporcionados a los beneficiarios de Medicare. Los informes de la Sección 111 de la NGHP sobre el seguro de responsabilidad civil aplicable (incluido el autoseguro), el seguro sin culpa y la información de reclamo de compensación para trabajadores ayudan a CMS a determinar cuándo otra cobertura de seguro es primaria para Medicare, lo que significa que debe pagar los artículos y servicios primero antes de que Medicare considere sus responsabilidades de pago.
La presentación de informes se realiza mediante la presentación de un archivo electrónico de información de reclamación de responsabilidad, sin culpa y de compensación al trabajador, donde la parte lesionada es un beneficiario de Medicare, o mediante la introducción de esta información de reclamación directamente en un portal web seguro, según el volumen de datos que se Al recibir esta información, CMS verifica si la parte lesionada asociada con el informe de reclamación es un beneficiario de Medicare y determina si el otro seguro es primario de Medicare. Los CMS luego usan esta información en el proceso de pago de reclamaciones de Medicare y, si Medicare pagó primero cuando no debería haberlo hecho, la usa para solicitar el reembolso de la otra aseguradora o del beneficiario de Medicare.
Requisitos de informes-Guía de usuario y Alertas de NGHP
Los requisitos de informes se documentan en la Guía de Usuario de NGHP, que está disponible como una serie de descargas en la página de Guía de usuario de NGHP. La Guía del Usuario de NGHP se compone de cinco capítulos: Introducción y Visión General, Procedimientos de Registro, Orientación Normativa, Información Técnica y Apéndices. Cada capítulo se puede referenciar de forma independiente, pero está diseñado para funcionar en conjunto para proporcionar información e instrucciones completas para los informes de NGHP.
La Guía del usuario de NGHP es la fuente principal de los requisitos de informes de la Sección 111. RREs también debe asegurarse de hacer referencia a la información importante publicada en la página de alertas de NGHP. Para obtener la información y los requisitos más actualizados, consulte la Guía del Usuario de NGHP y todas las alertas pertinentes publicadas después de la versión actual de la Guía del Usuario. Los módulos integrales de Capacitación por Computadora (CBT, por sus siglas en inglés) que abarcan todos los aspectos de los informes de la Sección 111 se pueden encontrar en la página de Material de Capacitación de NGHP.
Consulte la Guía de Referencia Rápida de Informes Obligatorios para Aseguradoras de la Sección 111 de MMSEA para Aseguradoras de Planes de Salud No Grupales (NGHP) que se puede descargar en esta página para obtener más información general.
El registro y la Sección 111 COBSW
La Sección 111 RREs deben registrarse para los informes de la Sección 111 y probar completamente el intercambio de datos antes de enviar archivos de producción. El proceso de registro proporciona notificación a los CMS de la intención del RRE de reportar datos para cumplir con los requisitos de la Sección 111 de la MMSEA.
Los RRES de NGHP deben registrarse en el Sitio Web Seguro COB (COBSW) de la Sección 111, este portal web interactivo también se puede usar para mantener información de cuentas corrientes, monitorear el procesamiento de archivos de informes, consultar el estado de Medicare de una persona y, para RREs con un bajo volumen de información para reportar, ingresar directamente la información de reclamo de NGHP. Consulte la Guía del usuario de NGHP y la descarga de Cómo comenzar que se encuentra en la opción de menú de Cómo Hacerlo de la Sección 111 COBSW para obtener instrucciones de registro. El enlace a la Sección 111 de COBSW se puede encontrar en la sección de Enlaces Relacionados a continuación
Asistencia para informes
Después del registro, se le asignará un Representante de Intercambio Electrónico de Datos (EDI) para ayudarlo con el proceso de informes y responder preguntas técnicas relacionadas.
CMS lleva a cabo teleconferencias del Ayuntamiento de NGHP para proporcionar información técnica y de políticas actualizada relacionada con los informes de la Sección 111. Los anuncios para los próximos eventos del Ayuntamiento de NGHP se publican en la página Novedades de NGHP. Las transcripciones del año en curso se pueden encontrar en la Página de Transcripciones de NGHP, mientras que las transcripciones del año anterior se pueden encontrar en la página de Archivo.
El Buzón de recursos de Sección 111, en [email protected], es un vehículo que las Entidades Informantes Responsables (RREs, por sus siglas en inglés) pueden usar para enviar preguntas relacionadas con las políticas de CMS con respecto a los requisitos de informes de Pagadores Secundarios de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés) incluidos en la Sección 111 de la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP de 2007. Se solicita a los RRE que envíen solo preguntas relacionadas con la política al Buzón de recursos de la Sección 111.
Si un RRE tiene una pregunta técnica y no puede comunicarse con su Representante de Intercambio Electrónico de Datos (EDI), por cualquier motivo, llame a la Línea directa de EDI al (646) 458-6740. Si no se ha registrado para convertirse en un RRE, comuníquese directamente con el Centro de Recuperación de Coordinación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY/TDD: 1-855-797-2627 para discapacitados auditivos y del habla).
Los módulos integrales de Capacitación por Computadora (CBT) que cubren todos los requisitos de presentación de informes y registro se pueden ver en la página de Material de capacitación de NGHP.
Cumplimiento
Además de las disposiciones que se encuentran en 42 U. S. C. 1395y(b)(8), consulte la Guía del Usuario de NGHP y las Directrices de CMS publicadas en la sección de Descargas a continuación.
