Introducción
El edema pulmonar se define como la acumulación anormal de líquido extravascular en el pulmón. Las causas más frecuentes de edema pulmonar o congestión pulmonar son la insuficiencia cardíaca o renal (ver tabla 1). La congestión pulmonar se caracteriza por un aumento del líquido intersticial y/o alveolar causado por un aumento de la presión capilar (cardíaca) o un aumento de la permeabilidad de los vasos pulmonares . La relación entre esos factores se representa en la ecuación de Starling:
Tabla 1
Etiología del edema pulmonar .
| el Aumento de la presión hidrostática capilar | Cardíacas (insuficiencia ventricular izquierda) | |
| Hiperperfusión | insuficiencia Renal | |
| la Sobrehidratación | ||
| Alta altitud edema pulmonar | ||
| Postembolic | ||
| Postpneumonectomy | ||
| Neurogénica | ||
| oclusión de la vena Pulmonar | ||
| la Disminución de la extracapilar presión | Re-expansión pulmonar edema | |
| edema pulmonar por presión Negativa | ||
| la Disminución de la presión oncótica | insuficiencia Renal | |
| la Sobrehidratación | ||
| insuficiencia Hepática | ||
| la Desnutrición | ||
| El aumento de la permeabilidad capilar | Extracapilar | Toxina inhalación |
| la Aspiración | ||
| la infección Pulmonar | ||
| Intracapilares | Sepsis | |
| Hipotensión | ||
| la Pancreatitis | ||
| Disseminated intravascular coagulation | ||
| Trauma | ||
| Reduced lymphatic resorption | Lymphangiosis carcinomatosa | |
| Pneumoconiosis | ||
| Lymphangiectasia | ||
Jv = Kf
Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; y Πi = presión oncótica intersticial .
Se presume que una de las razones más comunes para solicitar radiografías de tórax es la sospecha clínica de edema pulmonar. Los signos típicos de congestión pulmonar, como el aumento del tamaño y la forma del corazón, el ancho del pedículo vascular, las esposas peribronquiales y las líneas septales, han sido descritos por Milne et al. ; sin embargo, la evaluación de la congestión pulmonar sigue siendo una de las tareas rutinarias más difíciles en la radiología torácica. Hay pocas publicaciones sobre signos de edema pulmonar en la tomografía computarizada (TC) que describan el dilema de la cranealización vascular del paciente en decúbito supino y los patrones de edema pulmonar. Publicaciones sobre edema pulmonar en TC utilizadas para centrarse en la densidad pulmonar; por ejemplo, Vergani et al. se centró en la diferencia entre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y el edema pulmonar cardiogénico mediante el análisis de la distribución de vidrio esmerilado y la consolidación del espacio aéreo . Actualmente, hay pocas publicaciones que aborden la apariencia de TC de signos conocidos de rayos X de tórax: casi todos se centran en la atenuación de vidrio esmerilado y la consolidación del espacio aéreo .
Hallazgos radiográficos en edema pulmonar
Aumento de la relación cardiotorácica: la relación cardiotorácica clásica se mide en una radiografía de tórax PA, pero también se puede medir en imágenes de TC. Es la relación entre el diámetro cardíaco horizontal máximo y el diámetro torácico horizontal máximo (borde interno de las costillas / borde de la pleura). Una medición normal debe ser ≤0.5.
Diámetro elevado de la vena cava superior e inferior : marcador de aumento de la presión venosa central y aumento del volumen de sangre circulante.
Esposado peribronquial: nebulosidad o aumento de la densidad alrededor de las paredes de un bronquio o bronquiolo grande visto de extremo a extremo, tanto en radiografías simples como en TC. Puede representar engrosamiento de la pared bronquial o líquido alrededor de los bronquios debido a la congestión.
Engrosamiento del septo interlobular (líneas B de Kerley): engrosamiento de los septos interlobulares periféricos reconocidos como lóbulos pulmonares en el intersticio pulmonar debido a su tamaño típico y forma poligonal .
Opacidad de vidrio esmerilado: aumento de la atenuación pulmonar en la TC. Las paredes bronquiales, los vasos y las líneas septales todavía se pueden ver a través de la GGO . Consolidación :aumento de la atenuación del pulmón en la tomografía computarizada de alta resolución. Las paredes bronquiales, los vasos y las líneas septales no se pueden ver debido a la densa consolidación adyacente . Derrame pleural :acumulación de líquido dentro del espacio pleural.
En pacientes con congestión pulmonar, las líneas B de Kerley en imágenes convencionales suelen seguir la gravedad con predominio basilar . También en la TC, se pueden encontrar en las áreas inferior y dorsal. Según nuestra experiencia, el engrosamiento septal en estos pacientes también se puede observar en el ápice pulmonar. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que los pacientes con congestión pulmonar presentaban líneas B de Kerley en el ápice del pulmón y que esto podría ser un nuevo signo de congestión pulmonar en las tomografías computarizadas.
El objetivo del estudio fue probar la prevalencia de líneas B de Kerley apicales en pacientes con congestión pulmonar y examinar los signos radiográficos establecidos en la TC en comparación con los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
Material y métodos
Adquisición de datos
La aprobación de la junta de revisión institucional pudo suspenderse debido a la naturaleza retrospectiva del estudio con anonimización irreversible de los identificadores de los pacientes. Se incluyeron pacientes con congestión pulmonar o EPI notificadas en TC de enero de 2014 a enero de 2017.
Se incluyeron 180 pacientes: 90 pacientes con congestión pulmonar y 90 pacientes con EPI. Todos los casos se incluyeron de forma retrospectiva y consecutiva, a partir de enero de 2014, hasta que hubo 90 casos. Para encontrar la población de pacientes, se utilizó una búsqueda de texto completo de los informes radiológicos en RIS (Radiological Information System, General Electric, Milwaukee, Wisconsin, EE.UU.) y se cotejaron/combinaron los resultados con los archivos médicos electrónicos de los pacientes encontrados (documentación electrónica del paciente, CGM PHOENIX clinical information system, Suiza). El diagnóstico de congestión pulmonar se realizó de forma semicuantitativa a partir de pruebas radiológicas de retención de líquidos y un diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca y/o renal. Todos los casos de congestión pulmonar que encontramos con la búsqueda de texto completo fueron verificados por dos expertos en radiología torácica con 19 y 11 años de experiencia.
Se excluyó de la población del estudio a los pacientes con un origen desconocido de congestión o una causa distinta de la insuficiencia cardíaca o renal (como edema tóxico). Finalmente, se incluyeron 43 pacientes con insuficiencia cardíaca, 17 pacientes con insuficiencia renal y 30 pacientes con insuficiencia cardíaca/renal combinada.
Los diagnósticos fueron realizados por especialistas en cardiología y nefrología aprobados por la junta de acuerdo con las guías internacionales .
El grupo con insuficiencia cardíaca pura constaba de 43 pacientes: 23% con cardiopatía valvular (n = 10), 16% con cardiopatía arritmogénica (7), 14% con cardiopatía coronaria (6), 12% con miocardiopatía desconocida o dilatada (5), 9% con cardiopatía hipertensiva (4), 2% con amiloidosis (1) y 23% con cardiopatía mixta, en su mayoría hipertensiva y valvular (10). La clase de la Asociación del corazón de Nueva York (NYHA) rara vez se encontró en la historia clínica electrónica del paciente; por lo tanto, nos basamos en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). La FEVI se clasificó como normal (≥55%), reducción leve (45-54%), reducción moderada (30-44%) o reducción grave (<30%) según la American Heart Association . Nuestro grupo de insuficiencia cardíaca incluyó 23 pacientes con FEVI normal, 8 con leve, 9 con moderada y 3 con FEVI reducida grave. La media de la FEVI ± DE (desviación estándar) fue de 53 ± 16%.
Los 17 pacientes con insuficiencia renal pura padecían las siguientes enfermedades: 12% glomerulonefritis / nefritis intersticial (n = 2), 12% trasplante renal (n = 2), 6% diabetes (n = 1), 6% hipertensión (n = 1), 6% nefropatía inducida por medicamentos (n = 1), 6% enfermedad tumoral (n = 2), 18% nefropatías mixtas (n = 3) y 29% desconocidas (n = 5).
Solo unos pocos pacientes con insuficiencia renal fueron calificados de acuerdo con el cociente albúmina:creatinina; por lo tanto, clasificamos la insuficiencia renal en función de la tasa de filtración glomerular (eGFR) de acuerdo con las directrices de la Enfermedad Renal Mejora de los Resultados Globales (KDIGO) : G1, G2, G3, G4 y G5 representan la TFGe normal (≥90 ml/min), la reducción leve (60-89 ml/min), la reducción moderada (30-59 ml/min), la reducción grave (15-29 ml/min) y la insuficiencia renal (TFGe <15 ml/min), respectivamente. En el momento de la tomografía computarizada de tórax, 3, 6, 1 y 6 pacientes se clasificaron en los grupos de TFGe G2, G3, G4 y G5, respectivamente, y un paciente tenía una tasa de filtración normal (G1). En promedio, la TFGe fue de 41 ± 28 ml/min en el grupo con insuficiencia renal pura.
En el grupo mixto de 30 pacientes con insuficiencia cardíaca y renal, la prevalencia de la enfermedad fue comparable a la de los grupos con enfermedad cardíaca o renal pura. La FEVI media fue de 45 ± 16% y la TFGe media de 46 ± 23 ml/min.
Se seleccionaron retrospectivamente 90 pacientes adicionales con EPI de la junta de enfermedades pulmonares intersticiales de nuestro hospital. Todos los pacientes con sospecha de fibrosis pulmonar en nuestro hospital se someten al procedimiento de la junta de EPI. El diagnóstico fue realizado por un neumólogo, un radiólogo y un patólogo en consenso, de acuerdo con las directrices internacionales .
Exploración por TC
Las exploraciones por TC se realizaron utilizando un escáner de TC de 128 filas de detectores (Siemens Somatom Definition FLASH, Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania) o un escáner de TC de 64 filas de detectores (Philips Brilliance 64, Philips Medical Systems, Best, Países Bajos) como parte del estudio clínico de rutina. Las tomografías computarizadas se realizaron durante la fase final de la inspiración con la técnica de retención de la respiración. Las imágenes se obtuvieron en posición supina desde el ápice del pulmón hasta los ángulos costodiafragmáticos. Se aplicó un voltaje de tubo de 100 a 120 kVp y un mAs de referencia de 100 a 120. En el escáner de 128 detectores se utilizó una colimación de 128 × 0,6 mm con un paso de 0,6. Se reconstruyó un grosor de corte de 1 mm y se aplicó reconstrucción iterativa de nivel 3 y núcleo pulmonar duro de I70f. En el escáner de 64 detectores se utilizó una colimación de 64 × 0,625 mm con un paso de 1,42. Se reconstruyó un grosor de corte de 1 mm y se aplicó reconstrucción iterativa de nivel 4 y núcleo pulmonar duro de I70f.
Lectura
La lectura se realizó en un Sistema de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS, Sectra, Linköping, Suecia). Dos radiólogos con 2 y 8 años de experiencia en radiología torácica revisaron las imágenes de TC en consenso.
Se midió la relación cardiotorácica y los diámetros de la vena cava superior e inferior. Se analizaron la prevalencia, distribución y cantidad de derrame pleural, esposado peribronquial, engrosamiento septal interlobular (líneas B de Kerley, ver figuras 1 y 2), opacidad y consolidación de vidrio esmerilado. Para determinar la relación cardiotorácica, se capturaron y dividieron el diámetro horizontal máximo del corazón en el plano axial y el diámetro torácico interno máximo (borde interno de las costillas / borde de la pleura). Los diámetros de la vena cava superior e inferior (eje corto) se midieron en un plano axial justo antes de su entrada en la aurícula derecha del corazón. El engrosamiento de los septos interlobulares y de las paredes bronquiales (espos peribronquiales) se clasificó como 1 si <1 mm, 2 si 1-3 mm o 3 si >3 mm. La cantidad de derrame pleural se estimó visualmente como de bajo grado (traza de derrame), moderado (<500 ml) y alto grado (>500 ml). Las cantidades de opacidad y consolidación de vidrio esmerilado se clasificaron de 1 a 3 (+, ++, +++) en cada región. Las distribuciones de estos últimos patrones se analizaron en cuatro regiones anatómicas por separado (eje z): ápice (2 cm superiores de los pulmones), pulmones superiores (cráneo del arco aórtico), pulmones medios (cráneo de las venas pulmonares inferiores) y pulmones inferiores (nivel cardíaco e inferior). Además, los patrones de edema se clasificaron en predominantemente central con lanzas subpleurales (edema de mariposa) y edema por gravedad (partes dorsales inferiores de los pulmones más afectadas). Para las variables numéricas se aplicó el test de Mann-Whitney
Análisis estadístico
. Los datos categóricos se analizaron con la prueba de chi-cuadrado. Si alguna de las celdas de una tabla de contingencia estaba por debajo de 10, se utilizó la prueba exacta de Fisher. La corrección de Bonferroni se aplicó de acuerdo con el número de variables (tres numéricas y cinco categóricas). Se utilizó MedCalc® versión 15.0 (Software MedCalc, Ostende, Bélgica) y un nivel de significación de p <0,05. Los grupos 1, 2, 3 y 4 fueron insuficiencia cardíaca, renal, mixta e EPI, respectivamente. El grupo 1 se comparó con el grupo 2. Además, se comparó el grupo combinado 1, 2 y 3 con el grupo 4.
Resultados
Engrosamiento del septo interlobular
El engrosamiento del septo interlobular (IST) en el ápice pulmonar se presentó en el 81% y el 76% de los grupos cardíaco y renal, respectivamente, lo que fue significativamente mayor que en el grupo de EPI (26%, p < 0,0001, figs 1-4). La distribución en el grupo de insuficiencia pulmonar fue más homogénea en todos los pulmones que en el grupo de EPI, en el que la cantidad de engrosamiento septal aumentó al 90% hacia los lóbulos inferiores (tabla 2). El grosor promedio de los septos interlobulares se clasificó entre 1 y 2 con líneas septales significativamente más gruesas en el grupo de insuficiencia (1,45 ± 0,6) en comparación con el grupo de EPI (1,28 ± 0,5; p <0,0001, fig. 3).
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pantalla completaTabla 2
Prevalencia de signos de congestión cardio-pulmonar.
| Cardiaca vs insuficiencia renal | Cardiaca y/o insuficiencia renal vs enfermedad pulmonar intersticial | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cardiaca (n = 43) |
Renal (n = 17) |
p-valor | Insuficiencia (n = 90) |
enfermedad pulmonar Intersticial (n = 90) |
p-valor | ||
| Cardiopulmonar congestión de los signos | Cardiotorácica proporción, media ± SD | 0.58 ± 0.08 | 0.53 ± 0.06 | 0.06 | 0.56 ± 0.07 | 0.50 ± 0.05 | <0.0001 |
| el Diámetro de la parte inferior de la vena hueco (mm), media ± SD | 25 ± 4 | 23 ± 4 | 0.08 | 25 ± 4 | 21 ± 4 | <0.0001 | |
| el Diámetro de la superior, la vena hueco (mm), media ± SD | 19 ± 3 | 20 ± 3 | 1 | 19 ± 3 | 16 ± 4 | <0.0001 | |
| derrame Pleural | 74% | 65% | 1 | 76% | 6% | <0.0001 | |
| Peribronquiales cuffing | 67% | 29% | 0.04 | 59% | 12% | <0.0001 | |
| engrosamiento de septos interlobulillares | Apex | 81% | 76% | 1 | 73% | 26% | <0.0001 |
| parte Superior del pulmón | 79% | 76% | 1 | 71% | 32% | <0.0001 | |
| Medio pulmón | 40% | 53% | 1 | 42% | 33% | 1 | |
| zona Inferior del pulmón | 77% | 88% | 1 | 83% | 90% | 1 | |
| vidrio deslustrado | Predominantemente central con subpleural ahorradores | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| Gravitacional edema | 14% | 6% | 1 | 14% | 0% | <0.0001 | |
| parte Superior del pulmón | 35% | 59% | 0.58 | 38% | 31% | 1 | |
| Medio pulmón | 21% | 47% | 0.24 | 29% | 40% | 0.79 | |
| zona Inferior del pulmón | 30% | 59% | 0.3 | 42% | 87% | <0.0001 | |
| Consolidation | Butterfly oedema | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| Gravitational oedema | 2% | 6% | 1 | 4% | 0% | 0.6 | |
| parte Superior del pulmón | 7% | 12% | 1 | 8% | 9% | 1 | |
| Medio pulmón | 7% | 18% | 1 | 10% | 10% | 1 | |
| zona Inferior del pulmón | 16% | 12% | 1 | 16% | 12% | 1 | |
Peribronquiales cuffing
Peribronquiales cuffing fue significativamente más a menudo presente en la cardiaca que en el renal y el ILD grupos, en el 67%, 29% y 12% de pacientes, respectivamente (p = 0,04 y p < 0,0001). El grosor promedio de los bronquios no difirió significativamente entre los diversos grupos, variando de 1,27 a 1,4 (DE 0,5–0,8) con valores de p >0,9 (fig. 4).
Otros signos de congestión radiográfica
Los otros signos de congestión cardio-pulmonar no difirieron entre los grupos cardíaco y renal, pero fueron significativamente menores en el grupo de EPI (tabla 2): la relación cardiotorácica, el agrandamiento de la vena cava inferior y superior y la presencia de derrame pleural disminuyeron de 0,56 a 0,50 (p <0,0001) de 25.1 21,3 cm (p <0.0001), del 19,4 16,2 cm (p <0,0001) y de 76% a 6% (p <0.0001), respectivamente. Los pacientes con EPI presentaron más opacidad de vidrio esmerilado en los lóbulos inferiores-87% versus 42% en el grupo de insuficiencia (p < 0,0001) – aunque el grupo de insuficiencia presentó más opacidad de vidrio esmerilado gravitacional (14 vs 0%, p <0.0001)
Discusión
Los síntomas clínicos típicos de una congestión pulmonar son disnea, taquipnea, derrame pleural, edema de piernas y sensación de desmayo . En esta situación, muchos médicos solicitan una radiografía de tórax para verificar si hay signos de descompensación . Es de fácil acceso, práctico, no invasivo, de bajo costo y proporciona buena información sobre el edema pulmonar . Aunque la TC no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación de la congestión pulmonar, los hallazgos de las radiografías de tórax convencionales se traducen bien en imágenes de TC. Se puede ver el corazón agrandado, la vena cava superior e inferior dilatada, derrame pleural, esposado peribronquial, opacidades de vidrio esmerilado, consolidaciones e IST, que corresponden a las líneas B de Kerley . Además, se pueden excluir otras afecciones que causan síntomas como disnea, por ejemplo neumonía, embolia pulmonar y tumor, y se pueden detectar otras enfermedades pulmonares primarias.
En este estudio, más del 80% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y más del 70% de los pacientes con insuficiencia renal presentaron TSI (líneas B de Kerley) en el ápice pulmonar. Miniati et al. se describió una distribución idéntica de las líneas septales en la radiografía de tórax convencional en la parte inferior de los pulmones en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal . Mientras que su distribución en el grupo de insuficiencia fue homogénea en todos los pulmones, la cantidad de líneas B de Kerley en nuestro estudio aumentó al 90% hacia los lóbulos inferiores en el grupo de EPI. Los hallazgos de EPI predominan en las bases pulmonares . Los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal mostraron esposamiento peribronquial debido al aumento de la presión hidrostática capilar o a la disminución de la presión oncótica . Una de las razones de la prevalencia apical de las líneas B de Kerley en pacientes congestionados podría ser la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar hacia las partes craneales del pulmón, probablemente aumentando la presión capilar con la trasudación resultante. Las líneas B de Kerley no son un signo nuevo en radiología torácica, pero su ubicación en el ápice pulmonar se describe aquí por primera vez.
En nuestra cohorte, la relación cardiotorácica y el diámetro de la vena cava inferior no fueron significativamente mayores en el grupo cardíaco que en el renal. Varios autores mostraron que la correlación entre la razón cardiotorácica medida en la radiografía de tórax y la TC en insuficiencia era significativa . Milne et al. se describió un agrandamiento del corazón en pacientes con insuficiencia renal y cardíaca (85 frente a 73%) . Milne mencionó una prevalencia de derrame pleural del 25-50% en las radiografías de tórax convencionales, mientras que en nuestro estudio de TC, tres de cada cuatro pacientes con insuficiencia mostraron un derrame pleural, probablemente debido a una mejor detección de derrames más pequeños. Milne describió el edema gravitacional para la insuficiencia cardíaca y el edema central para la insuficiencia renal. En la TC, solo se pudo demostrar edema gravitacional entre el 2% y el 14% del grupo de insuficiencia. Probablemente el resultado de la posición supina durante la adquisición de la TC, la dirección de la gravedad y la latencia de la cranealización pueden interferir con la clasificación del edema por gravedad.
En nuestra cohorte, el mejor signo para diferenciar la congestión pulmonar parecía ser el esposado peribronquial, que era dos veces más prevalente con insuficiencia cardíaca que con insuficiencia renal (p = 0.04). En las imágenes por TC, la mejor manera de diferenciar la congestión pulmonar de la EPI es utilizando el diámetro de la vena cava, la presencia de derrame pleural, esposado peribronquial y líneas B de Kerley apicales (cada una p <0,0001).
Conclusión
El engrosamiento del septo interlobular (líneas B de Kerley) en el ápice pulmonar es un signo patognomónico de congestión pulmonar, aunque no exclusivo de congestión, ya que la EPI también puede producir engrosamiento del septo apical. En combinación con las esposas peribronquiales y el aumento de la relación cardiotorácica, permite diferenciar entre insuficiencia cardíaca/renal y EPI.
