La Evaluación Directa del Robo Coronario y los Cambios Asociados de la Hemodinámica Colateral en Oclusiones Coronarias Totales Crónicas

Las colaterales coronarias pueden proporcionar una reserva de perfusión en caso de aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.1,2 En algunos pacientes, la vasodilatación microvascular durante el ejercicio o la estimulación farmacológica conduce a una disminución del flujo sanguíneo al miocardio colateral dependiente, una observación descrita como robo coronario.3-9 Esto se vuelve clínicamente relevante cuando se prescriben medicamentos específicos para pacientes con enfermedad arterial coronaria.10

En humanos, el robo coronario se puede detectar de forma no invasiva mediante gammagrafía de perfusión.11-13 La evaluación directa del efecto de los vasodilatadores sobre la circulación colateral fue posible a través de microsensores para registrar la velocidad y la presión del flujo intracoronario.14-16 Estos estudios durante la oclusión con balón en el curso de una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de lesiones no oclusivas no representan la situación hemodinámica en un miocardio totalmente colateral dependiente de una oclusión coronaria total crónica (TCO), ya que existe una diferencia considerable entre la función colateral basal antes de la recanalización y la función colateral reclutable durante la oclusión con balón.17,18 El presente estudio debe evaluar, por primera vez, el efecto de la vasodilatación farmacológica sobre el flujo coronario colateral dependiente distal a la lesión ocluida y determinar los cambios hemodinámicos de la circulación colateral asociados al robo coronario y su relación con los parámetros clínicos y la anatomía colateral angiográfica.

Métodos

Pacientes

El estudio consistió en 35 pacientes consecutivos con un TCO en los que un catéter sobre alambre podría estar avanzado distal a la oclusión sin predilatación de la oclusión. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) duración de la oclusión >4 semanas; 2) flujo coronario TIMI 0; 3) colaterales espontáneamente visibles de grado 2 (llenado epicárdico parcial de la arteria ocluida) o 3 (llenado epicárdico completo de la arteria ocluida)19; y 4) consentimiento informado por escrito. El comité de ética de la universidad aprobó el protocolo de estudio.

El análisis angiográfico

Las coronariografías de las conexiones colaterales se obtuvieron utilizando un tamaño de campo de 7 pulgadas, y se seleccionó la vista con menor escorzo para el análisis. Las angiogramas se almacenaron en soportes digitales en formato DICOM (matriz 512×512). La anatomía de la vía se categorizó según lo propuesto por Rockstroh y Brown20: colaterales septales, atriales, ramales y puentes. El tamaño de los colaterales se clasificó como discontinuo (tamaño 0), conexión continua apenas visible (tamaño 1, 0,1 a 0,3 mm), continuo de tamaño de rama lateral pequeña (tamaño 2, 0,4 a 0,5 mm) y grande (tamaño 3, >0,5 mm) (Figura 2). La clasificación del tamaño de la garantía se confirmó mediante una medida de calibre del diámetro mínimo de la garantía cuando parecía llenarse al máximo utilizando un software validado (CAAS II, Pie Medical Imaging). La resolución fue de 1 píxel/0,12 mm. En el caso de varias vías por lesión, la que fue la primera en opacificar el segmento de la arteria receptora en un análisis fotograma a fotograma se consideró la vía principal para el análisis estadístico adicional.

El análisis angiográfico cuantitativo de la función ventricular izquierda se realizó con un software estándar (LVA 4.0, Pie Medical Imaging). El movimiento de la pared regional se evaluó por consenso de 2 investigadores experimentados, ciegos a los datos fisiológicos. Se clasificó como normal / moderadamente hipocinética o severamente hipocinética / acinética.

Evaluación de la Hemodinámica Colateral

La ACTP se realizó como se describió anteriormente.17 Después de cruzar la lesión con una guía de 0,014 pulgadas, se avanzó un catéter de intercambio por encima del alambre (Transit, Cordis) o un catéter con balón de perfil bajo (Ranger, Scimed) distal a la oclusión. El cable guía se cambió por un cable de registro de presión (PressureWire, RADI Medical Systems). Se registró la presión coronaria distal (PD) junto con la presión aórtica (PAo) del catéter guía lleno de líquido. Se utilizaron presiones medias para cálculos adicionales. Se calculó el flujo colateral fraccional QC / QN durante la hiperemia(PD−PRA)/(PAo-PRA) 21-23,sustituyéndose la PRA como presión auricular derecha por 5 mm Hg.

El cable de presión se cambió por el cable Doppler (FloWire, JoMed). Se descartó una contribución no contabilizada del flujo anterógrado a lo largo del catéter de intercambio en todos los pacientes por falta de paso de contraste a lo largo del catéter por cable durante la inyección de contraste proximal en la arteria recanalizada y sin efecto en la señal Doppler distal. Todas las señales de flujo Doppler se midieron manualmente, como se describió anteriormente.17 Se midió la integral de velocidad durante sístole y diástole y la duración de sístole y diástole para calcular la velocidad pico promedio (VPA). Se calculó un índice de flujo colateral (CFI) antes de la recanalización y durante la oclusión final del balón como la relación VPA distal/VPA anterógrada, esta última obtenida en la misma ubicación después de la ACTP. Se calculó un índice de resistencia periférica como RP=PD / APV (mm Hg · cm−1 · s−1).14,16 El índice de resistencia de la vía de suministro colateral se definió como RCP=(PAo−PD)/APV (mm Hg · cm−1 · s−1), incorporando tanto la resistencia del vaso colateral como la del segmento donante proximal al despegue colateral (Figura 1).

Protocolo de estudio

Los registros basales comenzaron con la presión distal, seguido de la velocidad de flujo Doppler. Estas mediciones se repitieron durante la infusión intravenosa de adenosina (140 µg · kg−1 · min−1), pero debido a que los registros de presión se ven menos afectados por la posición exacta del cable que la señal de flujo Doppler, la adenosina se inició con el cable Doppler mantenido en una posición constante después de la medición basal. La VPA se registró hasta 3 minutos después del inicio de la infusión de adenosina. Durante la infusión continua, se intercambió el cable Doppler por el cable de presión y se obtuvieron PD y PAo. La infusión de adenosina se interrumpió después de otros 2 minutos, y se registraron PD y PAo hasta que volvieron a sus valores basales. A partir de las mediciones durante la infusión de adenosina, se calcularon nuevamente el CFI y los índices derivados.

Grupos de estudio

La reserva de flujo colateral es el cociente de VPA durante la perfusión de adenosina y VPA al inicio del estudio. La variabilidad espontánea de la señal colateral Doppler fue del 15%, determinada mediante análisis continuo en 7 pacientes. Por lo tanto, se consideró significativo un cambio de la reserva de flujo colateral de 1,0 por ±0,15. Se observó una reserva de flujo colateral <0,85, o robo coronario, en 13 pacientes (grupo S; Figura 3). Se observó una reserva de flujo colateral >1,15 en 11 pacientes (31%) (grupo R), y no se observó ningún cambio significativo en 11 pacientes (31%) (grupo N).

Los datos estadísticos

se dan como media±DE. Las comparaciones de variables continuas entre los 3 grupos se realizaron mediante ANOVA y un test post-hoc de Scheffé. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher. Se utilizó ANOVA de medidas repetidas para comparar los cambios de parámetros durante la infusión de adenosina. La correlación entre 2 parámetros se evaluó mediante análisis de regresión lineal. P<0,05 fue considerado significativo. Todos los cálculos se realizaron en un ordenador personal con SPSS para Windows (Versión 10.05, SPSS Inc).

Resultados

Variables clínicas Los pacientes tenían oclusión coronaria derecha (60%) o izquierda (40%) distribuida de forma similar dentro de los grupos de estudio. No hubo diferencia en edad, sexo, antecedentes de infarto de miocardio previo, extensión de la enfermedad coronaria, disfunción regional y síntomas clínicos, pero hubo una tendencia a un mayor número de pacientes diabéticos en el grupo N (Tabla 1). No se observaron diferencias en la medicación, como el bloqueador β. Se observó una estenosis circunscripta en la arteria donante proximal al despegue de una colateral en solo 5 pacientes, 1 en el grupo S y 2 en cada uno de los otros grupos.

Patrón de Flujo Colateral y Duración del Flujo

Los pacientes del grupo S y del grupo R mostraron un patrón de flujo colateral diastólico/sistólico bifásico en 23 de 24 casos (96%) (Figura 3). Los pacientes del grupo N mostraron este patrón en solo 4 de 11 casos (36%) (P<0,001). El flujo colateral ocurrió durante el ciclo cardíaco completo en el 77% del grupo S y en el 73% del grupo R, pero solo en el 27% del grupo N (P=0,027). En el grupo R la relación VPA diastólica/sistólica tendió a ser mayor que en el grupo S (Tabla 2).

La función colateral Durante la infusión De Adenosina

La adenosina aumentó la frecuencia cardíaca en todos los grupos (67±11 min−1 a 78±17 min−1; P<0,001). La reserva de flujo colateral fue de 0,65±0,17 en el grupo S, de 1,40±0,16 en el grupo R y de 1,02±0,10 en el grupo N. Los parámetros Doppler y de presión basales y sus cambios durante la infusión de adenosina se resumen en la Tabla 2. El grupo N mostró una VPA diastólica y una relación de velocidad diastólica/sistólica más bajas y un ICF más bajo en comparación con los otros grupos. El QC / QN fue mayor en el grupo N. Los índices de flujo y presión no se correlacionaron (r=0,16; P=0,38). La reserva de flujo colateral fue independiente del efecto de la adenosina en la EP, que disminuyó incluso en el grupo R, mientras que el CFI aumentó (Figura 4).

Hubo una diferencia clara en el efecto de la adenosina sobre la PR en los grupos R y S (Figura 5). La RP fue ligeramente superior al inicio en el grupo S, y disminuyó significativamente después de la adenosina solo en el grupo R. Por el contrario, la PCR se mantuvo sin cambios en el grupo R, pero aumentó en el grupo S (Figura 5). No se observaron cambios significativos de RP y RCP en el grupo N (Tabla 2).

Anatomía Colateral y Reserva de Flujo

Se observó un promedio de 2,1±0,6 vías colaterales en cada paciente, similares entre los grupos. Las vías principales fueron septales en el 46%, auriculares en el 29%, rama-rama en el 17% y puente en el 9%, distribuidas equitativamente entre los grupos de estudio (χ2, P=0,94). En el grupo S, no se observaron colaterales grandes o conexiones discontinuas pequeñas, y todas tenían conexiones colaterales continuas de tamaño 1 (77%) y 2 (23%) (es decir, entre 0,1 y 0,5 mm). En el grupo R, se encontraron todas las vías colaterales y tamaños, y solo una tenía conexiones discontinuas. De los 3 pacientes con colaterales muy grandes (tamaño 3), todos estaban en el grupo R; estos fueron los colaterales con la menor PCR (3,7±1.0 mm Hg * cm-1 * s-1) en comparación con los colaterales más pequeños (8,5±4,8 mm Hg · cm−1 · s−1). En el grupo N, la mayoría de los pacientes tenían conexiones discontinuas o de tamaño 1 (82%).

Debate

Estudios previos sobre el Efecto de la Adenosina en la Función Colateral

Dos grupos estudiaron el efecto de la adenosina en los colaterales durante la oclusión con balón.14,16 Reportaron un aumento del flujo colateral, pero algunos pacientes también mostraron una disminución, es decir, un robo coronario. Otro estudio evaluó la velocidad del flujo coronario Doppler durante la inyección intracoronaria de adenosina en la arteria colateral dependiente; el robo coronario ocurrió en el 10% de los pacientes.24 Observamos una mayor frecuencia de robo, lo que podría atribuirse en parte al hecho de que aplicamos adenosina sistémicamente, mientras que en estudios anteriores se inyectaba localmente en la arteria donante colateral o receptora.Otra cuestión que limita la comparabilidad con estudios previos es que el robo coronario no siempre se definió como una reducción de la velocidad del caudal14,24, sino como una caída de un índice de flujo colateral derivado de la presión.16 Pero como el robo representa una reducción del flujo, y la presión coronaria distal (DP) puede disminuir incluso cuando el flujo aumenta durante la infusión de adenosina (Figura 4), el robo coronario debe definirse por parámetros de flujo y no de presión.

Comparación con Estudios gammagráficos

El presente estudio se realizó en condiciones basales similares a las de los estudios gammagráficos.1,4,5,12,13 Se observó robo coronario en un tercio de los pacientes. Otro tercio tenía una reserva de flujo colateral > 1. Cuando se compara el grupo S con los estudios cuantitativos de PET, los valores de la reserva de flujo colateral (0,65±0,17) están en un rango similar.5,13 En pacientes sin robo, el flujo aumentó >4 veces en pacientes seleccionados sin infarto de miocardio y disfunción regional1,2,pero en pacientes con disfunción regional2 y enfermedad multivaso 4, 5, 13, la reserva de flujo fue similar a la de nuestro estudio (1,40±0,16). A pesar de que medimos la velocidad de flujo colateral dependiente en una arteria epicárdica y la gammagrafía evalúa la perfusión miocárdica, este acuerdo cuantitativo respalda la validez del abordaje invasivo.

La Confirmación Directa del Modelo de Red Colateral en Man

Gould y collages9,25 especificó los siguientes 3 supuestos necesarios para la ocurrencia del robo: (1) la resistencia colateral no es despreciable; (2) la microvasculatura distal a la oclusión, ya dilatada al máximo, carece de reserva de vasodilatación, y (3) la resistencia epicárdica de la arteria de suministro causa una caída de presión proximal al origen colateral durante el flujo hiperémico inducido por adenosina. Los 3 supuestos están respaldados por nuestros datos. En primer lugar,el robo coronario requería colaterales bien desarrollados14,16,24, mientras que las colaterales del grupo N tenían un ICC más bajo, una PCR más alta y un patrón de flujo colateral sistólico predominantemente, como evidencia de una función colateral reducida.18,26

Como se ha demostrado anteriormente, la resistencia colateral no es despreciable.14,16,18 La suposición de que los colaterales grandes, debido a una resistencia baja, no mostrarían steal25 fue confirmada por nuestro estudio, ya que los colaterales grandes solo se observaron en el grupo R, pero no en el grupo S. La falta de reserva vasodilatadora se demuestra por la RP inalterada en el grupo S, mientras que disminuyó significativamente en el grupo R. Por otro lado, la RP más alta en el grupo N y su falta de respuesta a la adenosina podría estar relacionada con la mayor proporción de diabéticos con una prevalencia conocida de disfunción microvascular.27

No registramos directamente la presión coronaria en la arteria donante en el origen colateral. Las múltiples vías colaterales coexistentes hacen que este enfoque sea difícil y poco fiable; en solo 2 de 13 pacientes con robo observamos un despegue colateral singular. El aumento de la PCR en pacientes con robo durante la infusión de adenosina representó un aumento de la resistencia de la vía de suministro colateral completa, que incluye el segmento de la arteria donante proximal al despegue colateral (Figura 1). Suponiendo una resistencia colateral constante, el aumento de la PCR indicaba un aumento de la resistencia del segmento donante o, dicho de otra manera, una disminución de la presión coronaria distal del donante. Esto no requiere una estenosis epicárdica circunscripta, como lo demostró recientemente una caída de presión durante la hiperemia en segmentos angiográficamente normales de pacientes con enfermedad arterial coronaria atribuible a aterosclerosis difusa.28,29

La Vía Colateral y el Robo Coronario

La angiografía tiene un valor limitado para evaluar la función de las colaterales 23,30, pero ilustra su anatomía.31 La evaluación angiográfica de las colaterales es en su mayoría semicuantitativa.32 Recientemente se sugirió un enfoque cuantitativo refinado, pero requiere películas de cine de alta calidad.20 Con la limitación de una menor resolución espacial de los medios digitales, se analizó la anatomía colateral y el tamaño relativo al lecho capilar para probar una extensión del modelo de red de robo coronario. Se sugirió que se requerirían colaterales prearteriolares para el robo coronario.25 Esto se confirmó en el grupo S, donde todos los colaterales mostraron conexiones continuas entre los segmentos donante y receptor. Otra suposición fue que se produciría un aumento del flujo en colaterales postarteriolares apenas visibles que pasan a través del lecho microvascular de la arteria donante. Su capacidad de flujo debe aumentar con la vasodilatación periférica de la microcirculación del donante. Esto no pudo confirmarse en nuestro estudio, ya que estas colaterales postarteriolares se observaron predominantemente en el grupo N e indicaron una función colateral baja. Las conexiones visibles fueron el principal requisito para la incidencia de robo coronario, pero también para una reserva de flujo colateral positiva. Sin embargo, no hubo una vía anatómica que predijera la respuesta a la adenosina.

Limitaciones del estudio

El flujo y la presión registrados distal a una oclusión son aproximaciones de la función colateral, ya que evalúan solo la parte de la perfusión colateral que llega a la arteria epicárdica ocluida. La perfusión colateral a través de vías intramiocárdicas puede estar subestimada. Un aumento de la velocidad de flujo colateral durante la adenosina podría llevar a una vasodilatación relacionada con el esfuerzo cortante y, en consecuencia, a una subestimación del flujo de volumen real. Sin embargo, las velocidades de flujo involucradas fueron muy inferiores a las evocadas durante la observación de la vasodilatación epicárdica mediada por flujo.33 La aplicación de nitroglicerina habría evitado la influencia de cambios menores de diámetro,pero debido a que la nitroglicerina en sí influye en la hemodinámica colateral, 14 no la aplicamos durante las mediciones de flujo colateral. La presión auricular derecha (ARP) no se midió directamente. Esto influye en el cálculo de los valores absolutos de los índices de presión,pero debido a que la ARP no cambia considerablemente durante la infusión de adenosina,22, 34 no afectaría de manera decisiva la evaluación de la respuesta intraindividual a la adenosina.

Implicaciones clínicas

En pacientes con enfermedad arterial coronaria, el robo coronario puede ocurrir sin una lesión circunscripta de la arteria del donante, pero requiere la presencia de aterosclerosis difusa que causa un gradiente de presión en la arteria del donante durante la hiperemia. No pudimos detectar discriminadores clínicos de robo coronario en TCO. Se produjo un robo, pero también una reserva de flujo colateral >1, independientemente de la función miocárdica regional. Algunas características angiográficas de los colaterales, como las conexiones colaterales visibles pero no muy grandes (0,1 a 0,5 mm), son obligatorias para el fenómeno del robo coronario, pero no se puede predecir si se produciría un robo o una reserva de flujo colateral positiva.

Notas a pie de página