La Hernia Estrangulada Puede Ser un Factor de Riesgo de Seroma después de la Reparación Preperitoneal Transabdominal Laparoscópica

Resumen

Propósitos. El seroma es una complicación posoperatoria posterior a la reparación preperitoneal transabdominal laparoscópica (TAPP) para la hernioplastia inguinal. El seroma se resuelve naturalmente en la mayoría de los casos, pero puede llevar a un aumento en la cantidad de visitas a la clínica ambulatoria y puede provocar ansiedad en el paciente. La inflamación local del área inguinal es la etiología de la formación de seromas. La hernia estrangulada implica dolor inguinal intenso y puede provocar inflamación grave y seroma subsiguiente. No ha habido informes que demuestren los vínculos de seroma y hernia estrangulada. Este estudio tuvo como objetivo evaluar retrospectivamente el riesgo de seroma después de TAPP e identificar la relación entre la hernia estrangulada y el seroma. Método. Tratamos 300 hernias inguinales por TAPP entre 2013 y 2016 en el Hospital Central de Kurashiki. Usamos la prueba de Chi-cuadrado. Los factores significativos en cada asociación se examinaron más a fondo utilizando múltiples regresiones logísticas posteriores. Resultado. Un total de 222 hernias fueron elegibles para el análisis. La incidencia de seroma fue del 11% (n=25). Hubo nueve casos de hernias estranguladas, y tres (33%) resultaron en seroma. La proporción de hernia estrangulada del grupo seroma es significativamente alta (p<0,03). Múltiples regresiones logísticas posteriores mostraron que la hernia estrangulada se relacionó con un aumento significativo del riesgo de formación de seroma (p = 0,023; OR 6,564; IC 95% 1,29-33,3). Conclusion. Este estudio muestra que la hernia estrangulada puede ser un factor de riesgo en la formación de seromas. Este riesgo se debe incorporar en un plan de manejo de TAPP para hernia estrangulada, con una cuidadosa consideración de las preocupaciones de los pacientes.

1. Introducción

El seroma es una complicación postoperatoria posterior a la reparación preperitoneal transabdominal laparoscópica (TAPP) para la hernioplastia inguinal/ femoral. El seroma se resuelve naturalmente en la mayoría de los casos, pero puede llevar a un aumento en la cantidad de visitas a la clínica ambulatoria y puede provocar ansiedad en los pacientes porque no entienden el seroma como una recurrencia de hernia. Un saco de hernia líquido restante durante la operación es un riesgo importante de seroma. Además, la inflamación local del área inguinal resultante de la disección de la capa preperitoneal y el uso de materiales protésicos para cubrir el orificio miopectineal han sido reportados como etiologías de la formación de seromas. Sin embargo, es necesario aclarar la etiología precisa del seroma. La hernia estrangulada es una enfermedad común, que a menudo se observa en cirugía y en la sala de emergencias, e implica dolor inguinal intenso. La hernia estrangulada puede provocar una inflamación grave y un seroma posterior. Todavía no se ha llegado a un consenso sobre el enfoque quirúrgico para la hernia estrangulada.

Este estudio tuvo como objetivo evaluar retrospectivamente el riesgo de seroma después de TAPP e identificar la asociación entre hernia estrangulada y seroma. Hasta donde sabemos, este es el primer informe que demuestra que la hernia estrangulada puede ser un factor de riesgo de seroma.

2. Materiales y Métodos

Este estudio retrospectivo se realizó en una institución. Obtuvimos el consentimiento informado por escrito para la inclusión de datos de todos los pacientes participantes.

Realizamos aproximadamente 12.000 cirugías electivas y 600 cirugías de emergencia en nuestro hospital por año. Tratamos 300 hernias inguinales / femorales de adultos con TAPP entre 2013 y 2016 en el Hospital Central de Kurashiki. Se excluyeron los datos de los pacientes si no había información sobre el tamaño de la hernia, que se correlaciona con el riesgo de seroma . También excluimos a los pacientes con cirugías combinadas porque no pudimos evaluar con precisión el dolor postoperatorio y las complicaciones después de múltiples cirugías. Examinamos a todos los pacientes visualmente en busca de signos de hinchazón inguinal, y por palpación en la clínica ambulatoria el día 7 del postoperatorio, y se llevó a cabo una investigación adicional por ultrasonografía o tomografía computarizada (TC) en pacientes con hallazgos sugestivos de seroma (Figura 1).

Figura 1

Seroma fue diagnosticado por ecografía (a la izquierda) o tomografía computarizada (a la derecha).

El diagnóstico de hernia estrangulada se basó en un examen físico como protuberancia palpable dolorosa y / o masa no reducible de la región inguinal. Realizamos la cirugía de emergencia para la hernia no reducible, pero para las hernias estranguladas reducibles realizamos la cirugía electiva temprana (dentro de las 48 horas desde el diagnóstico) después de la evaluación preoperatoria. La laparoscopia permitió identificar el contenido del saco de la hernia (intestino delgado u omento). Las hernias estranguladas se redujeron mediante una combinación de manipulación manual y laparoscópica. Si se requería la resección del intestino delgado u omento, primero se realizó la reparación inguinal con malla. Las hernias de más de 3 cm de diámetro se definieron como hernias grandes y las hernias de menos de 3 cm se definieron como hernias pequeñas. El enfermero de cada unidad quirúrgica evaluó el puntaje de dolor postoperatorio con la escala analógica visual (EVA) 0 y 6 horas después, y al día siguiente después de la operación. La puntuación más alta se definió como EVA MAX. Asignamos los casos a dos grupos (VAS MAX<0 o VAS MAX>1).

Asignamos a los pacientes al grupo seroma y al grupo sin seroma. Los datos demográficos del paciente incluyeron sexo, edad e índice de masa corporal (IMC). Se recopilaron datos de hernia sobre la posición de la hernia, el tipo de hernia, la anatomía de la hernia, la hernia estrangulada y el tamaño de la hernia. El tiempo de operación, el dispositivo de vía aérea, la complicación intraoperatoria, el tipo de malla, EVA MAX y el uso de analgésicos fueron examinados como datos intraoperatorios y postoperatorios.

2.1. Procedimientos quirúrgicos

La administración preoperatoria de antibióticos se realizó solo a los casos estrangulados. Todas las cirugías se realizaron a través de tres puertos utilizando un endoscopio rígido (30°) bajo anestesia general. Se utilizó un catéter urinario solo cuando fue necesario. La presión abdominal de CO2 se estableció en 10 mmHg durante el procedimiento. Diseccionamos la capa preperitoneal utilizando el enfoque sándwich, porque es factible para pacientes con adhesión prominente y puede ser realizada de forma segura por cirujanos jóvenes . Se disecaron todo el saco de la hernia y no se retracte de la fascia transversalis. Utilizamos dos tipos de malla: malla 3DMax de tamaño L (Bard, Cranston, RI) y malla anatómica Parietex de tamaño M (Covidien, Mansfield, MA). En hernias estranguladas, la misma malla también se utilizó después de la evaluación como operación limpia. Todas las mallas se fijaron con AbsorbaTack (dispositivo de fijación de 5 mm; Covidien) al menos en el ligamento de Cooper y el músculo abdominal transverso. Después de la fijación con malla, agregamos disección si es necesario para reducir la incisión redundante en el órgano y el tiempo de operación. El colgajo peritoneal se cerró con Vicryl 3-0 en todos los casos. Todas las cirugías fueron realizadas por residentes quirúrgicos con 3-5 años de experiencia, y que fueron supervisados por un médico experimentado que también operó como scopist.

2.2. Análisis estadísticos

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software Statistical Package for Social Scientists versión 21.0. Las asociaciones entre la posición de la hernia, el tipo de hernia, la anatomía de la hernia, la hernia estrangulada, el tamaño de la hernia, el dispositivo de vía aérea, el tipo de malla, el eva max, el uso de analgésicos y el seroma se calcularon mediante la prueba de Chi cuadrado. P<0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los factores significativos en cada asociación se examinaron más a fondo utilizando múltiples regresiones logísticas posteriores.

3. Resultados

Tras la exclusión, 222 hernias fueron elegibles para análisis (Figura 2).

Figura 2

El número de elegibles hernias siguientes criterios de exclusión.

La Tabla 1 mostró las complicaciones postoperatorias después de la TAPP.

La incidencia de seroma fue del 11% (n=25) y la hernia recurrente fue de uno (0,4%). Un paciente mostró peritonitis. Se desconoce la causa de la peritonitis, pero mejoró con antibióticos. Cuatro pacientes presentaron infección en el sitio del puerto, pero mejoraron de forma natural sin antibióticos. Las características clínicas de los pacientes fueron similares en el grupo de seromas y en el grupo de no seromas (Tabla 2).

La Tabla 3 mostró los datos de hernia de los dos grupos.

No hubo diferencia significativa con la posición de la hernia, el tipo de hernia y la anatomía de la hernia. Hubo nueve casos de hernias estranguladas. En todos los casos, había intestino u omento en el saco de la hernia. Dos pacientes requirieron resección parcial del intestino debido a isquemia intestinal. Tres hernias estranguladas (33%) resultaron en seromas. Todos los casos fueron hernias indirectas. La proporción de hernia estrangulada en el grupo seroma fue significativamente mayor que en el grupo sin seroma (p<0,03). También hubo una diferencia significativa en el tamaño de la hernia (p<0,02).

La Tabla 4 mostró los datos intraoperatorios y postoperatorios en dos grupos de estudio. No experimentamos ninguna complicación intraoperatoria. No hubo diferencia significativa en el dispositivo de vía aérea, el tipo de malla y el uso de analgésicos en dos grupos de estudio. El EVA MAX fue significativamente alto en el grupo sin seroma en comparación con el grupo con seroma, pero no hubo diferencia significativa en el uso de analgésicos en dos grupos de estudio.

4. Discusión

Encontramos que TAPP para hernia estrangulada podría causar seroma. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que muestra que la hernia estrangulada puede ser un factor de riesgo para la formación de seroma.

Un seroma es una acumulación de líquido local, y la incidencia de seroma es de 3-11% después de TAPP .

Un seroma no afecta la recuperación del paciente y se considera una complicación menor. Sin embargo, el seroma imita los síntomas de una hernia recurrente. Además, la incidencia de seroma es mayor que la de hernia recurrente después de TAPP . Los pacientes a menudo confunden un seroma como una hernia recurrente, lo que puede llevar a un aumento de las visitas a la clínica ambulatoria. Este es un problema serio.

Se han notificado varios casos de formación de seroma . Un gran espacio de defecto herniario que queda durante la cirugía juega un papel importante en la formación del seroma. En nuestra investigación, el tamaño de la hernia fue estadísticamente limítrofe como factor de riesgo de formación de seromas. Además, también se ha notificado que una respuesta inflamatoria por preparación preperitoneal en cirugía y por la presencia de malla de polipropileno causa seroma . Sin embargo, los mecanismos de formación de seromas aún no están claros. No ha habido informes que demuestren específicamente una asociación entre la hernia estrangulada y la formación de seromas. En el presente estudio, múltiples regresiones logísticas posteriores mostraron que la hernia estrangulada era un factor de riesgo de formación de seroma.

La incidencia global de reparación de hernia inguinal emergente en pacientes sometidos a conducta expectante es del 2,5% a lo largo de 10 años . En pacientes con hernia estrangulada, primero intentamos reducir la hernia estrangulada, pero si no podemos reducir la hernia, es necesaria una cirugía de emergencia o una cirugía electiva temprana. Estas operaciones se realizan durante la aparición de inflamación grave. Por lo tanto, además de la inflamación local resultante de la estrangulación herniaria, la disección quirúrgica y la implantación de malla pueden causar una respuesta inflamatoria adicional, que podría conducir a la formación de seroma.

Sin embargo , la incidencia de seroma varía dependiendo de cada médico, porque generalmente no se realiza un examen objetivo, como ultrasonido y tomografía computarizada . Además, todavía no se ha llegado a un consenso sobre el momento adecuado para el diagnóstico del seroma. Un seroma se considera un fenómeno fisiológico postoperatorio normal. Por lo tanto, la incidencia de seroma inmediatamente después de la cirugía es alta . Parl et al. sugirió que el seroma se debe diagnosticar solo si es sintomático y persistente más allá de las 6 semanas . En nuestra serie, la formación de seromas se detectó en base a un examen de EE.UU. o TC para detectar inflamación inguinal visible en el día 7 del postoperatorio para garantizar un diagnóstico y una evaluación correctos de su incidencia.

El conocimiento de las hernias estranguladas como factor de riesgo de seroma y su inclusión en un plan de manejo son importantes. En primer lugar, todavía no se ha llegado a un consenso sobre el mejor abordaje quirúrgico de las hernias estranguladas . Schmedt et al. mostró que la reparación de Lichtenstein resultó en una menor incidencia de formación de seroma que los procedimientos endoscópicos . La TAPP produce más formación de seromas que la reparación extraperitoneal total laparoscópica . Sin embargo, estos informes no se centraron en la formación de seromas como objetivo principal. En nuestro hospital, generalmente realizamos TAPP para hernias estranguladas debido a su seguridad y no hemos experimentado ninguna incidencia de conversión a reparación abierta o lesión de órganos. Por lo tanto, consideramos TAPP como un enfoque factible para la reparación de hernia estrangulada. Sin embargo, no se debe determinar un abordaje quirúrgico basado en el riesgo de seroma solo. El mejor enfoque debe decidirse con el paciente después de una explicación clara sobre el riesgo y el manejo del seroma. En segundo lugar, es importante minimizar el espacio potencial de recolección de fluidos. La Sociedad Internacional de Endohernia ha declarado que, en la reparación indirecta de hernia, la reducción completa del saco herniario puede eliminar la aparición de seroma crónico . Además, la incidencia de seroma en casos de hernia directa puede reducirse significativamente cuando se invierte la fascia transversal laxa, que se realiza sin aumento del dolor postoperatorio, a pesar de estar adherida al ligamento de Cooper . La sutura de la fascia transversal laxa al ligamento de Cooper en lugar de virar es también una opción alternativa, que puede reducir los costos . En tercer lugar, cambiar el tipo de malla puede reducir la formación de seroma.

Los macrófagos, las células T y los mastocitos son las principales etiologías de una respuesta inflamatoria de inserción de malla. Rosch et al. se comparó la respuesta inflamatoria con la malla de polipropileno, proleno y propileno/poliglactina. En el grupo de malla de polipropileno, la inflamación continuó durante más de 90 días después de la operación, pero la inserción de malla de polipropileno/poliglactina produjo una menor inflamación y proliferación . Sin embargo, su estudio fue experimental y se llevó a cabo en ratones. Además, la reducción de la respuesta inflamatoria del tejido no se relacionó directamente con la reducción de la formación de seromas, y la incidencia de otras complicaciones, como la recidiva y el dolor crónico, no estaba clara. Por lo tanto, es necesario seguir investigando esta cuestión. El tratamiento del seroma no siempre requiere un procedimiento invasivo. Si los pacientes se quejan de molestias y dolor inguinales debido a la hinchazón inguinal, la aspiración percutánea del líquido puede ser útil, pero esto implica un riesgo de infección de la región proximal al sitio de la malla . En nuestra serie, experimentamos un caso de aspiración de seroma, pero, en todos los demás pacientes, esto se resolvió sin necesidad de intervención. Debemos informar a los pacientes sobre el posible seroma, especialmente después de la reparación de la hernia estrangulada, y aconsejarles que realicen una autoevaluación a través de la palpación, lo que resolverá la inseguridad.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, este fue un estudio retrospectivo. En segundo lugar, el tamaño de la muestra era pequeño y puede haber causado un sesgo de asignación posterior. Sin embargo, realizamos muchas cirugías electivas y de emergencia en nuestro hospital y creemos que este estudio puede generalizarse a los pacientes con hernia.

En tercer lugar, el tamaño de la hernia era bien conocido como factor de riesgo de formación de seromas, pero este estudio no mostró la diferencia significativa en múltiples regresiones logísticas posteriores. En cuarto lugar, los pacientes con hernia estrangulada causan líquido ascítico debido a la inflamación local, que puede acumularse en el espacio de la hernia y provocar seroma. Este estudio no analizó la ascitis de la hernia estrangulada. Por lo tanto, creemos que será necesario realizar más estudios.

5. Conclusión

La hernia estrangulada puede ser un factor de riesgo en la formación de seromas. Este riesgo se debe incorporar en un plan de manejo de TAPP para hernia estrangulada, con una cuidadosa consideración de las preocupaciones de los pacientes.

Disponibilidad de los datos

Los datos de excel utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio fueron suministrados por el Hospital Central Kurashiki bajo licencia y, por lo tanto, no se pueden poner a disposición de forma gratuita. Las solicitudes de acceso a estos datos deben dirigirse a Ryu Mastumoto ([email protected]).

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

Agradecimientos

Queremos agradecer a Paul Williams (Kurashiki Central Hospital) por revisar el inglés utilizado en este manuscrito.