CHICAGO-Aunque se han realizado varios estudios de tratamiento para conservar la mama en mujeres con cáncer de mama multicéntrico o multifocal, la mastectomía sigue siendo el estándar de atención para esta población de pacientes, dijo Monica Morrow, MD, en el octavo Simposio Anual de Cáncer de Mama Lynn Sage. El Dr. Morrow es presidente de Oncología Quirúrgica y Presidente de G. Willing Pepper en Investigación del Cáncer en el Centro Oncológico Fox Chase.
La justificación de la mastectomía en pacientes con cáncer multicéntrico surge de los estudios patológicos de muestras quirúrgicas que muestran una enfermedad adicional más allá de la apariencia macroscópica del cáncer de mama que se observa en la mamografía, dijo el Dr. Morrow. Señaló que en un estudio, 23 de 51 muestras de mujeres con cáncer de mama multifocal o multicéntrico mostraron evidencia de malignidad invasiva o intraductal residual en tres o cuatro cuadrantes, además de lesiones macroscópicas.
Sin embargo, dijo, la cirugía conservadora de mama se ha realizado en pacientes con cáncer multicéntrico para casos que cumplen con cuatro criterios principales de selección: (1) la presencia de menos de dos lesiones que sean clínica y mamográficamente evidentes y que se puedan extirpar quirúrgicamente por completo, (2) la ausencia de enfermedad en los márgenes quirúrgicos, (3) la ausencia de cualquier signo de componentes intraductales extensos y (4) la probabilidad de un resultado cosmético aceptable.
Los estudios de cirugía conservadora de mama para mujeres con cáncer multicéntrico han tenido defectos intrínsecos, el Dr. Morrow dijo: En muchos estudios, los márgenes quirúrgicos no se han entintado, la calidad de la mamografía de diagnóstico ha sido pobre y los tamaños de muestra han sido extremadamente pequeños.
Riesgo de recidiva Local
La limitación más grave para el uso de cirugía conservadora de mama en estas pacientes es el riesgo de recidiva local, dijo. En dos estudios en los que se compararon las tasas de recidiva local después de la cirugía para conservar la mama en mujeres con enfermedad unicéntrica y multicéntrica, el porcentaje de fracaso del tratamiento local fue significativamente más alto en aquellas con cáncer de mama multicéntrico. En las mujeres con cáncer unicéntrico, la tasa de recidiva local fue de 11% en ambos estudios; en el cáncer multicéntrico, fue de 40% en un estudio y 25% en el otro. En el estudio con una tasa de recidiva de 25% para la enfermedad multifocal, la tasa fue de 16% en mujeres con dos tumores o menos y de 35% en aquellas con más de tres focos tumorales.
En dos estudios adicionales, la terapia para conservar la mama tuvo una tasa de recidiva local de 3,0 a 3,7% en el cáncer de mama multicéntrico, incluso cuando se realizaron múltiples lumpectomías.
Un factor de Riesgo Mayor
La multicentricidad es, de hecho, un factor de riesgo bien conocido para la recidiva local de la enfermedad, enfatizó el Dr. Morrow. En un análisis de regresión logística multivariante de 491 pacientes de cáncer multicéntrico y 1098 controles tratados entre 1981 y 1990, se encontró que la multicentricidad era uno de los tres factores de riesgo importantes para el fracaso del tratamiento local. En este análisis, las odds ratio para recidiva local fueron 1,8 para multicentricidad, 1,4 para menores de 40 años y 1,9 para un margen quirúrgico positivo.
La presencia de enfermedad multifocal se ha asociado con un pronóstico precario para las mujeres con cáncer de mama en estadio I o II, dijo. En un estudio de 605 pacientes en estadio I/II, 80 tuvieron recidiva local. Un importante predictor de mal pronóstico era de piel de recurrencia (cociente de riesgo 3.38), y el único factor que predijo la piel recurrencia fue de multifocalidad (hazard ratio 4.08).
«Sería bueno ver ensayos de terapia conservadora de mama en una población bien definida de pacientes con cáncer de mama multicéntrico», dijo el Dr. Morrow. Sin embargo, enfatizó, «la mastectomía sigue siendo la terapia estándar para el cáncer de mama multicéntrico detectado clínicamente o por mamografía.»
