La cirugía de cataratas con o sin sedación intravenosa puede ser un factor en la experiencia clínica. Pasar a la sedación sublingual puede ser el siguiente paso en seguridad y comodidad para un grupo demográfico de pacientes exigente.
Cleveland-La cirugía de cataratas ha evolucionado desde el golpe original de una lente opaca con un objeto contundente hasta la era moderna de facoemulsificación y más adelante. El procedimiento sigue perfeccionándose y, como uno de los procedimientos más seguros en medicina, se ha trasladado de un hospital a un entorno ambulatorio.
A pesar de su seguridad, la mayoría de los cirujanos de cataratas todavía usan de forma rutinaria sedación intravenosa (IV) y como seguro en caso de cualquier otra emergencia médica que pueda surgir. Sin embargo, la experiencia clínica con la administración de anestesia oral está mostrando que puede ser más efectiva que la administración intravenosa, y el retroceso del paciente puede obligarnos a deshacernos de la «administración intravenosa por caso».
La mayoría de las cirugías de cataratas emplean los siguientes medicamentos por separado o en alguna combinación: midazolam, fentanilo, ketamina y propofol.
Hace diez años, nuestro centro quirúrgico prefería midazolam y fentanilo. Aunque estos funcionaron bien, el opioide también produjo algunos efectos secundarios difíciles de predecir, como náuseas, que influyeron en gran medida en la impresión de cirugía de los pacientes. Así que cambiamos a midazolam y ketamina.
La ketamina se conoce como anestesia disociativa que produce un efecto analgésico y sedante. La ketamina se usa comúnmente para procedimientos quirúrgicos cortos, ya que tiene inducción rápida, analgesia y amnesia con un período de recuperación corto. Se descubrió que la ketamina cambiaba la perspectiva de los pacientes de la cirugía de cataratas de algo aterrador a algo positivo.
El midazolam se utiliza comúnmente para sedación consciente / ansiolisis / amnesia y cuando se usa para anestesia, puede reducir las reacciones de emergencia desagradables causadas por la ketamina.1, 2 Estudios han demostrado que el midazolam y la ketamina tienen efectos aditivos sobre la sedación consciente, pero no sobre la anestesia.3
Adelantándose a la ansiedad quirúrgica
Durante muchos años, el midazolam y la ketamina se administraron en la clínica por vía INTRAVENOSA tradicional tan pronto como los cirujanos ingresaron al quirófano. En general, funcionó muy bien.
El único inconveniente era que los pacientes ya habían estado esperando en el quirófano, generalmente mirando las luces y desarrollando ansiedad sobre lo que iba a suceder.
Si no se administra midazolam a los pacientes antes de que llegue la ansiedad, se necesita una mayor cantidad de medicamento para calmarlos. Si a los pacientes se les pudiera administrar el calmante mientras aún estaban tranquilos, lo harían más fácilmente. La sincronización de la vía intravenosa fue difícil de evaluar y coordinar debido a los efectos de acción rápida y disminución rápida del medicamento y el horario acelerado de un centro quirúrgico.
Para mejorar la entrega y el tiempo de las propiedades ansiolíticas de los medicamentos, se pasó a una administración oral. Una comparación de la administración intravenosa y bucal de midazolam y ketamina demuestra que la ventana del procedimiento para el parto intravenoso está entre 2 y 22 minutos después de la administración, mientras que la ventana del procedimiento para el parto bucal está entre 20 y 60 minutos. Ambas opciones de entrega tienen un tiempo de recuperación máximo estimado de unos 95 minutos.
La administración bucal, o sublingual, nos permite comenzar los medicamentos antes y permitir el inicio lento para prevenir la acumulación de ansiedad inicial. Los medicamentos desaparecen más lentamente, por lo que es más fácil programar la cirugía con una administración constante de sedantes.
Inicialmente, siempre me pusieron una vía intravenosa a pesar de que estaba administrando el medicamento por vía oral. Al principio de mi ensayo de administración oral, un paciente se presentó para una cirugía de cataratas en su segundo ojo y me preguntó por qué tenía que colocar la vía intravenosa. Le expliqué que era de seguridad en caso de cualquier evento médico durante la cirugía.
Me preguntó si lo usé para un evento médico en la primera cirugía, y si esperaba usarlo durante la segunda cirugía. Como mi respuesta fue » no » a ambas preguntas, me pidió que no comenzara una vía intravenosa. Aunque estaba nervioso, los pocos miles de casos anteriores de colocación de una vía intravenosa que nunca usé para emergencias médicas me proporcionaron la confianza para realizar una cirugía sin la vía intravenosa.
Troche de sedación consciente
Trabajando con Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD y otros, pudimos desarrollar el troche de sedación consciente (MKO Melt) que se compone de 3 mg de midazolam, 25 mg de ketamina y 2 mg de ondansetrón. El ondansetrón se usa para tratar las náuseas y los vómitos postoperatorios y tarda mucho más en alcanzar la concentración plasmática máxima, así como en alcanzar la semivida de eliminación que el midazolam y la ketamamina.4 El troche sublingual es más fácil de manejar para los pacientes que sostener una cantidad a veces incómoda de líquido debajo de la lengua.
En general, el 90% de los pacientes con cataratas dicen que la cirugía en el segundo ojo es peor que el primer procedimiento, incluso cuando ambas cirugías fueron las mismas. Por lo tanto, trato de evitar hacer cambios en el procedimiento a menos que sea absolutamente necesario.
Sin embargo, una vez que el prototipo para el troche sublingual estuvo disponible, lo ofrecí a pacientes sometidos a cirugía de cataratas en su segundo ojo como alternativa a una vía intravenosa.
El troche pequeño se coloca sublingualmente y se disuelve en 2 a 5 minutos. De los 28 pacientes, el 85% prefirió no someterse a una vía intravenosa cuando se le dio la opción. Una vez que se completó la cirugía, el 80% de los que recibieron el troche sublingual lo prefirieron a la vía intravenosa que tuvieron en la primera cirugía.
Dado el sesgo natural hacia la primera cirugía, este ya es un número muy fuerte. Teniendo en cuenta que estos fueron nuestros primeros pacientes en recibir el troche sublingual, y algunos sintieron que estaban un poco sedados demasiado profundamente y otros sintieron que la sedación era un poco demasiado ligera, había una especie de curva de aprendizaje y las tasas de satisfacción del paciente serían aún más altas ahora.
Costo y eficiencia
Siempre que se introduzcan nuevas tecnologías, todos los centros quirúrgicos ambulatorios (ASCs) deben evaluar el costo de adoptar la tecnología y cómo afectará el flujo de pacientes.
Durante el período de aprendizaje temprano con cirugía sin IV, las enfermeras realizaron un informe comparando el tiempo total que un paciente está en la clínica para cirugía de cataratas si se administra una IV y si no lo es. El tiempo promedio total de pacientes en clínica con IV fue de 155 minutos, y sin IV fue de 125 minutos. Esta reducción significativa en el tiempo parecía imposible, pero descubrimos que no tener el inicio de una vía intravenosa significaba más tiempo para repasar qué esperar con el paciente y una gran ganancia general en eficiencia.
El troche sublingual viene en un paquete de 2 tabletas por $25. Calculamos que nuestro costo duro para una vía intravenosa, incluidos los apósitos, los tubos, la aguja, el medicamento, el costo de almacenar el medicamento, etc. es alrededor de $10. Cuando se incluye el tiempo de la enfermera para iniciar la vía intravenosa, el costo es más cercano al del troche, pero aún es menos costoso en costos duros.
Sin embargo, hay muchos intangibles que deben considerarse.
Tenemos pacientes que optan por no someterse a una cirugía de cataratas simplemente porque tienen fobia a las vías intravenosas. Hay pacientes que nos eligen porque alguien les dijo que ofrecemos cirugía de cataratas sin IV.
Finalmente, al afeitar el tiempo de ASC de cada paciente, es posible realizar cirugía en al menos un paciente adicional por día, o proporcionarles un mejor cuidado y una mejor experiencia. Todas estas cosas contribuyen a que la cirugía sin IV sea más favorable a largo plazo.
Evolución y progreso
La innovación en casi todos los aspectos de la medicina ha sido fenomenal. Los procedimientos evolucionan regularmente para ser más seguros, menos invasivos y más cómodos para el paciente. Si bien la cirugía de cataratas ya ha sido un ejemplo excepcional de progreso, pasar a la sedación sublingual es el siguiente paso en seguridad y comodidad para un grupo demográfico de pacientes muy exigente.
Divulgaciones:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
El Dr. Wiley está en la práctica privada y es director médico de la Clínica de Ojos de Cleveland.
1. Toft P, Romer U. Comparación de midazolam y diazepam para complementar la anestesia intravenosa total con ketamina para endoscopia. Puede J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam y diazepam en anestesia con ketamina. Anestesia. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Short TG, Hui TW. Interacciones hipnóticas y anestésicas entre ketamina y midazolam en pacientes femeninas. Anestesiología. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. Farmacocinética clínica de Ondansetrón. Clin Pharmacokinet. 1995;29:95-109.
