Discusión
SEXO
En nuestra serie pequeña encontramos una relación de dos a uno hombre / mujer. En algunas publicaciones se puede encontrar una proporción de sexos invertida.211No tenemos una explicación clara para esto, excepto que la mayoría de las series publicadas son pequeñas (9-24 pacientes). Otros autores también reportaron una preponderancia masculina.4
EDAD EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
La edad media en el momento del diagnóstico fue de 60 años. El linfoma no Hodgkin maligno ocular afecta principalmente a los ancianos.2-411 Esto no implica que la enfermedad siempre salve a las personas más jóvenes. Nuestra paciente más joven era una mujer de 36 años que falleció 5 años después del diagnóstico (caso 5). Recientemente, se ha notificado un paciente de 15 años de edad.2
PRIMERA LOCALIZACIÓN
Los pacientes con linfoma no Hodgkin visceral suelen presentar signos y síntomas de la enfermedad sistémica antes de la afectación ocular.34 El ojo se ve afectado de forma secundaria a través de una diseminación metastásica de las células en la circulación coroidea. Se sabe que la mayoría de estos pacientes tienen linfoma en el momento del compromiso ocular.
En los linfomas no Hodgkin primarios del SNC ocular, llamados sarcoma de células del retículo ocular en la literatura anterior, los síntomas oculares a menudo preceden al compromiso del SNC.2-4 El linfoma no Hodgkin intraocular puro ocurre en 17-21% de los casos. Otros pacientes, tarde o temprano, desarrollan compromiso del SNC y/o visceral. Esto produce 61% de compromiso del SNC ocular, 17% visceral ocular y 5% de compromiso del SNC visceral ocular.2-4
Los casos de linfoma no Hodgkin maligno en nuestra serie comenzaron con síntomas oculares puros en cuatro pacientes, mientras que dos pacientes tenían compromiso primario del SNC, un paciente enfermedad del SNC-óculo y otro compromiso visceral del SNC. Esto es comparable con informes anteriores4 11 12: la mitad de los pacientes comienzan con compromiso ocular primario, alrededor de un tercio con enfermedad del SNC y un número menor con algunas combinaciones. Un autor informa que los síntomas oculares preceden al compromiso del SNC en 80% de los casos.3
AFECTACIÓN DEL SNC DESPUÉS DE LA LOCALIZACIÓN OCULAR PRIMARIA
Todos nuestros pacientes del grupo de linfoma no Hodgkin maligno desarrollaron afectación del SNC durante el curso de su enfermedad. La incidencia de otras series varía entre el 60 y el 90% en la literatura.2-4 El ojo debe considerarse como una extensión del cerebro. El sistema nervioso central y el ojo, de hecho, forman un órgano, de modo que estamos lidiando con la misma enfermedad en el mismo órgano.2 El examen histopatológico post mortem a menudo revela múltiples focos pequeños de la enfermedad, tanto en el SNC como en el ojo.2
LINFOMA OCULAR DISFRAZADO DE UVEÍTIS INTERMEDIA
Los cinco casos con compromiso ocular primario (cuatro aislados y uno con compromiso simultáneo del SNC) se trataron como uveítis intermedia con esteroides tópicos, peribulbar o sistémicos durante períodos de 4 a 15 meses. Esto se ha informado con frecuencia en otras publicaciones.2-41113
Esto subraya la importancia de pensar en un posible linfoma en los casos de uveítis crónica que ya no responden al tratamiento con esteroides, aunque la regresión inicial de los síntomas con el tratamiento con esteroides puede ser engañosa.
Los síntomas de «vitritis» del linfoma no Hodgkin deben diferenciarse de algunas enfermedades no neoplásicas, como el desprendimiento de retina antiguo, la presencia prolongada de cuerpo extraño intraocular, la hiperplasia linfomatosa reactiva o la endoftalmitis de bajo grado. También debe diferenciarse de otras enfermedades neoplásicas como la infiltración leucémica o el melanoma maligno de la coroides.3
FUNCIÓN DE LA VITRECTOMÍA
Un diagnóstico de linfoma ocular solo se puede hacer cuando se busca intencionalmente. Esto significa que el oftalmólogo debe considerar este diagnóstico cuando se enfrente a un caso de uveítis posterior crónica que ya no responda al tratamiento con esteroides. Especialmente en los casos en los que el paciente es un adulto mayor y/o en los que la oftalmoscopia revela múltiples lesiones coriorretinianas redondas pequeñas perforadas, debe existir sospecha y se debe considerar la vitrectomía diagnóstica.6
En segundo lugar, también se debe considerar la posibilidad de un linfoma al realizar una vitrectomía para un vítreo turbio. Es imperativo que el aspirado sea examinado inmediatamente por un citólogo capacitado. Estos hechos se destacan en varias publicaciones.41213 A veces, sin embargo, el diagnóstico solo se hace en la necropsia.
El examen del aspirado vítreo puede proporcionar evidencia para el diagnóstico en varios casos, pero también puede ser negativo.24121415 En nuestra serie, la vitrectomía proporcionó una respuesta concluyente en seis de nueve ojos.
Las razones por las que la citología del aspirado vítreo no siempre revela células malignas son numerosas. El aspirado solo contiene un pequeño número de células. Esto limita seriamente las posibilidades del citólogo.12 El espécimen debe examinarse inmediatamente, de lo contrario, una parte del ya pequeño número de células será lítica.12 El vitreotomo puede destruir algunas de las células; por lo tanto, se recomienda una tasa de corte baja.412 Las células se mezclan con una solución salina equilibrada en los tubos de vitrectomía durante la aspiración, otra posible razón de la rápida lisis de algunas células. El aspirado pasa a través de un tubo, esterilizado con óxido de etileno que también tiene un efecto citolítico. Por último, se supone que los esteroides son linfolíticos y pueden afectar a la viabilidad de las células tumorales.4
La vitrectomía no solo tiene un valor diagnóstico, sino que también desempeña un papel terapéutico, ya que la nubosidad vítrea puede ser tan densa que causa una pérdida visual grave.
LOCALIZACIÓN OCULAR DEL LINFOMA NO HODGKIN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La mayoría de los casos de linfoma ocular se presentan como uveítis intermedia (88% en esta serie) con «vitritis».2-4 Esto a menudo se asocia con múltiples lesiones coriorretinianas pequeñas (cinco de nueve casos). Las lesiones coriorretinianas se mencionan con frecuencia en la literatura2 4 6 14 15 y, a veces, estos casos se diagnostican inicialmente como retinopatía tiroidea o epiteliopatía pigmentaria multifocal.2-4111316
En algunos casos, la afectación intraocular se limita a la corioretina sin invasión vítrea. Uno de nuestros pacientes (caso 9), con linfoma de células pequeñas ya diagnosticado previamente, presentaba una localización coroidea pura sin compromiso del vítreo. En tal caso, la localización ocular puede confirmarse con una biopsia coriorretiniana.71417
TRATAMIENTO
El ochenta por ciento de los pacientes con linfoma no Hodgkin maligno finalmente morirán por complicaciones de sus lesiones del SNC.35 Más excepcionalmente, los pacientes morirán de lesiones viscerales o de infección.
De acuerdo con un estudio previo, solo se deben tratar las localizaciones demostrables y probadas.3 En los casos en que solo hay afectación ocular, la vitrectomía sin radioterapia puede restaurar la visión. Si el aspirado vítreo no proporciona evidencia histológica clara de la enfermedad, generalmente se instala un tratamiento con esteroides. Si el aspirado es francamente positivo y ciertamente en los casos en que hay signos de crecimiento rápido, se administra radioterapia orbital. La dosis recomendada oscila entre 40 y 50 Gy.3 Los efectos secundarios de este tratamiento incluyen úlceras corneales (dos de nuestros casos), vasculopatía retiniana, neuropatía óptica y cataratas. De los seis pacientes que recibieron radioterapia centrada en los ojos, tres desarrollaron cataratas. En cuanto a los efectos secundarios de la radiación, se ha planteado la cuestión de si no se podrían reducir combinando una dosis más baja de radioterapia con quimioterapia.3
La irradiación cerebral total de 45-50 Gy se realiza con mayor frecuencia en caso de que el SNC esté afectado.3 La mayoría de las lesiones en la forma del SNC se encuentran en los hemisferios cerebrales, la materia blanca, el cerebelo y el mesencéfalo. Las lesiones de la columna vertebral son poco frecuentes.
Como regla general, las recurrencias después de la radioterapia no se tratan con irradiación, sino con quimioterapia.3 A menudo se añade metotrexato intratecal, como fue el caso en dos de nuestros pacientes (casos 5 y 9).
PRONÓSTICO
A diferencia de otras localizaciones del linfoma no Hodgkin que en realidad se pueden tratar con quimioterapia o radiación con buenos resultados,18 pacientes con linfoma no Hodgkin ocular tienen una esperanza de vida limitada.2-4 La supervivencia promedio después del diagnóstico en este grupo de pacientes fue de 31 meses. Solo unos pocos pacientes sobreviven por más de 3 años.2-4 Por lo general, los pacientes reaccionan inicialmente favorablemente y, a veces, de manera espectacular al tratamiento: radioterapia, esteroides y quimioterapia, solos o combinados.2 Sin embargo, la mayoría de ellos tendrán recurrencias en el mismo sitio o en otro lugar, y eventualmente serán fatales.
Nuestra paciente más joven (caso 5) tuvo cinco recurrencias durante los 5 años que sobrevivió después del diagnóstico. Entre las recurrencias pudo llevar una vida más o menos normal.
