Los oftalmólogos exploran las causas y consecuencias del síndrome de pseudoexfoliación

Número: Junio 25, 2016

AGREGAR TEMA A LAS ALERTAS POR CORREO ELECTRÓNICO

Recibir un correo electrónico cuando se publican nuevos artículos en

Proporcione su dirección de correo electrónico para recibir un correo electrónico cuando se publican nuevos artículos .

Suscribirse

AÑADIDO A ALERTAS por CORREO electrónico

Se ha añadido correctamente a sus alertas. Recibirá un correo electrónico cuando se publique contenido nuevo.
Haga Clic Aquí para Administrar Alertas por Correo Electrónico

Ha agregado correctamente sus alertas. Recibirá un correo electrónico cuando se publique contenido nuevo.
Haga clic Aquí para Administrar Alertas por correo electrónico
Volver a Healio

No pudimos procesar su solicitud. Por favor, inténtelo de nuevo más tarde. Si continúa teniendo este problema, comuníquese con [email protected].
Volver a Healio

El glaucoma de pseudoexfoliación es una enfermedad agresiva, asimétrica, astuta y que amenaza la vista.

La pseudoexfoliación, también llamada síndrome de exfoliación (XFS), es la causa identificable más común de glaucoma de ángulo abierto en todo el mundo. El XFS se caracteriza por la «producción, deposición y acumulación progresiva de un material blanco, fibrilar y extracelular en muchos tejidos oculares, más prominente en la superficie del cristalino anterior y el borde pupilar», escribió el Dr. Robert Ritch en una revisión de 2016 en el Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.

Las causas de los XFS no se entienden completamente, aunque la edad avanzada es un factor, como lo es en la mayoría de los glaucomas, que según un metaanálisis en Oftalmología estarán presentes en 76 millones de personas en todo el mundo en 2020.

Se cree que las causas son genéticas y ambientales, y no solo los ojos se ven afectados. XFS es un trastorno sistémico de la matriz extracelular. El síndrome también tiene asociaciones sistémicas: el material microfibrilar se encuentra en el corazón, los vasos sanguíneos, los pulmones, el hígado y los riñones. El XFS es un «trastorno único con manifestaciones oculares y sistémicas extensas y a menudo graves y no, como se ha denominado durante mucho tiempo, una ‘forma’ o ‘tipo’ de glaucoma», escribió Ritch. A nivel celular, un hallazgo frecuente en otras enfermedades relacionadas con la edad que involucran acumulación agregada son las aberraciones en la degradación celular, en particular en el mecanismo de la autofagia, el mecanismo que digiere polipéptidos mal plegados y componentes celulares macroscópicos envejecidos. XFS se caracteriza por lisosomas y mitocondrias anormales y microtúbulos desorganizados. Además de las anomalías del gen LOXL1, se han descrito cinco genes adicionales asociados con XFS.

Imagen: Shingleton BJ

En una entrevista con Ocular Surgery News, Ritch explicó cómo el XFS causa glaucoma: «El mecanismo subyacente al glaucoma de exfoliación es el roce del iris sobre el cristalino durante el movimiento pupilar. El iris raspa el material de exfoliación (XFM) de la superficie de la lente y, al mismo tiempo, el XFM actúa como papel de lija y raspa el pigmento de la parte posterior del iris. Esto conduce a una combinación de XFM y pigmento que bloquea el espacio extracelular de la malla trabecular. La propia malla trabecular también parece producir XFM. Pero si se detiene el movimiento pupilar, se evita que el pigmento salga del iris. Hemos encontrado que una gota de pilocarpina al 2% a la hora de acostarse en los ojos fáquicos produce una pupila no reactiva de 3 mm sin efectos secundarios visuales y evita la liberación de XFM y pigmento iris, deteniendo así el bloqueo adicional de la malla trabecular y, con el tiempo, lo que lleva a una disminución de la pigmentación de la malla.»

Las características del material desprendido se han descrito de manera variable como «esponjoso», como «escamas» y «fibrillas», o más específicamente como «fibras proteicas tipo amiloide» y «material microfibrilar».»De hecho, la pseudoexfoliación se caracteriza por varios componentes biológicos, con el material de fibrina probablemente hecho de amiloide, laminina, algunas fibras elásticas y otros materiales como la membrana basal de colágeno, según Bradford J. Shingleton, MD, miembro de la Junta de Glaucoma de OSN.

«Es una sustancia amorfa que se parece al amiloide en la electromicroscopia, pero en realidad no lo es», dijo Shingleton.

Factores ambientales genéticos

Los investigadores han estado estudiando los factores de riesgo genéticos para el síndrome de exfoliación durante aproximadamente una década, según Janey Wiggs, MD, PhD, y en 2007 se encontró una asociación entre la enzima lisil oxidasa 1 (LOXL1) y la pseudoexfoliación. LOXL1 es una enzima de reticulación responsable de la formación y mantenimiento de elastina.

«Las variantes genéticas de LOXL1, el gen que codifica la enzima LOXL1, son un factor de riesgo importante para el síndrome de exfoliación», dijo Wiggs. «Es una asociación muy sólida. Entre el 90% y el 99% de las personas con la enfermedad son portadoras de estos factores de riesgo.»

Sin embargo, debido a que hasta el 80% de las personas normales también llevan estos mismos factores de riesgo genéticos, LOXL1 es necesario, pero no suficiente, para la progresión de la enfermedad, dijo Wiggs.

» Esto significa que hay otros factores de riesgo presentes en las personas que tienen la enfermedad, o hay factores protectores presentes en las personas que no tienen la enfermedad», dijo.

Otra asociación genética fue hecha por investigadores en Singapur que identificaron el gen de proteína del canal de calcio CACNA1A.

«Las variantes del gen CACNA1A pueden dar lugar a fluctuaciones en la concentración de calcio que pueden estabilizar o desestabilizar el material fibrilar que característicamente encontramos en pacientes con síndrome de exfoliación», dijo Wiggs.

Un tercer posible factor de riesgo genético que contribuye a la enfermedad es la clusterina, una chaperona de matriz extracelular necesaria para la prevención de la agregación de proteínas extracelulares, dijo Wiggs.

«Una característica importante del síndrome de exfoliación es el material blanco similar a la fibrina que se acumula en el ojo», dijo. «La clusterina es una proteína que normalmente funciona para prevenir la agregación de otras proteínas desnaturalizadas. La clusterina ayuda a eliminar las proteínas desnaturalizadas antes de que formen agregados. Debido al papel de la proteína en la prevención de la agregación de proteínas, la clusterina es un gen candidato excelente para la enfermedad y es un objetivo interesante para futuras investigaciones.»

Wiggs y sus colegas del Instituto de Genómica Ocular, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, también están estudiando los factores de riesgo ambientales.

» Nuestro grupo ha encontrado varios factores de riesgo ambientales importantes para la enfermedad, incluyendo vivir en latitudes septentrionales, consumo de cafeína, exposición a la luz en general. Todos estos son estudios publicados», dijo Wiggs.

Glaucoma de pseudoexfoliación

El glaucoma relacionado con la exfoliación requiere una vigilancia exhaustiva y frecuente, según el editor de la Sección de Glaucoma de OSN, Thomas W. Samuelson, MD.

«La conclusión es tratarlo con respeto», dijo. «Es una forma más agresiva de glaucoma. Algunos de los peores glaucomas que verías en la presentación inicial están relacionados con la exfoliación, a menudo porque es asimétrico. Es la forma más común de glaucoma asimétrico en mi consulta.»

Debido a que el síndrome de pseudoexfoliación se asocia con frecuencia con cataratas y glaucoma, los cirujanos deben sospechar glaucoma en ojos con pseudoexfoliación sometidos a cirugía de cataratas.

» La primera consideración es tener un alto índice de sospecha de glaucoma, ya sea manifiesto en el momento o inminente, porque es un factor de riesgo muy fuerte para el glaucoma», dijo Samuelson, y algunos estudios sugieren hasta un 40% de probabilidad de desarrollo de glaucoma en ojos con pseudoexfoliación.

El glaucoma relacionado con pseudoexfoliación se presenta antes que el glaucoma primario de ángulo abierto y tiende a presentarse con una PIO más alta. También se asocia con una mayor incidencia de ángulos más estrechos y glaucoma de ángulo cerrado crónico, según Shingleton.

«Hay una mayor frecuencia de daños en el disco más avanzados en el momento del diagnóstico y pérdida del campo visual en el momento del diagnóstico. Tiende a progresar más rápidamente que el glaucoma primario de ángulo abierto, y tiende a haber una mayor fluctuación de la PIO — fluctuación diurna — que con el glaucoma primario de ángulo abierto. Esas son advertencias importantes», dijo Shingleton.

Tan pronto como se identifique la exfoliación, los pacientes deben ser vistos al menos una vez al año y con más frecuencia si tienen otros factores de riesgo, como hipertensión ocular, córnea delgada, antecedentes familiares fuertes o un ángulo estrecho, dijo Samuelson.

«No es raro en absoluto que los pacientes sean asintomáticos con una presión de 40 mm Hg o 50 mm Hg y solo descubran su glaucoma cuando notan que tienen mala visión. Para entonces, por supuesto, a menudo está muy avanzado. La razón por la que ves ese tipo de presentación es porque a menudo es tan asimétrica y el otro ojo a menudo lleva el día y funciona normalmente, y el paciente no es consciente de la pérdida de visión en el ojo afectado», dijo Samuelson.

Para pacientes más jóvenes con PIO normal, el miembro de la Junta de Glaucoma de OSN, Alan S. Crandall, MD, está satisfecho con programar visitas anuales. Para otros pacientes, puede insistir en visitas más frecuentes.

» Me aseguro de que entiendan el riesgo potencial de glaucoma, expliquen el diagnóstico de glaucoma y también expliquen que no hay síntomas. Por lo tanto, es obligatorio que mantengan sus visitas», dijo Crandall. «El problema con la pseudoexfoliación es que puede haber aumentos rápidos de la PIO.»

Diagnóstico y tratamiento

La gonioscopia es una herramienta importante en el diagnóstico y manejo clínico de pacientes con pseudoexfoliación, particularmente porque estos pacientes pueden tener un componente facomórfico y un ángulo estrecho debido a la tendencia a las zonas laxas, según Samuelson.

Para Crandall, » importante hacer gonioscopia porque también hay una deposición significativa de pigmento y material de pseudoexfoliación en el ángulo del ojo, que puede ser al menos parte de la causa de la alta presión.»

El «signo de tres anillos» visto en la lámpara de hendidura en la cápsula de la lente anterior es una indicación diagnóstica clara de XFS, que muestra depósitos en el área pupilar, una zona intermedia clara y material granular en la zona periférica.

«El iris frota el XFM de la lente y te da ese letrero de tres anillos», dijo Ritch. «Se obtiene un disco central, una zona clara y una zona granular periférica. La zona transparente es causada por el roce del iris sobre la lente.»

En cuanto al tratamiento, hay tres opciones, según Crandall: medicación, cirugía láser y cirugía incisional.

«En general, si un paciente tiene seudoexfoliación y un aumento de la presión desde la última visita y la persona siente que probablemente debería bajar la presión, no tiene una catarata quirúrgica y no tiene otros problemas que impidan el uso de gotas, lo más común es que el médico comience con un medicamento», dijo Crandall. «Que más comúnmente resulta ser uno de los análogos de la prostaglandina. Si eso reduce la presión en un 20% o 30% y es bien tolerado por el paciente, entonces solo debe seguirlos en un intervalo de 4 a 6 meses para asegurarse de que continúen en ese camino y la presión no aumente.»

Si la PIO comienza a aumentar, puede justificarse un segundo medicamento, un betabloqueante solo o en combinación con Alphagan P (solución oftálmica de tartrato de brimonidina al 0,1% o al 0,15%, Allergan), Azopt (suspensión oftálmica de brinzolamida al 1%, Alcon) o Cosopt (clorhidrato de dorzolamida y maleato de timolol, Akorn).

» Esta es la forma en que la mayoría de los médicos tratan a sus pacientes con glaucoma promedio. Tienes que variar eso un poco con cada persona, pero esa sería una regla general», dijo Crandall.

Para un paciente cuya PIO aumenta de 21 mm Hg a 30 mm Hg, el oftalmólogo puede agregar un tercer medicamento u optar por realizar trabeculoplastia selectiva con láser o trabeculoplastia con láser de argón. Sin embargo, el tratamiento con láser rara vez reduce la PIO a largo plazo, dijo Crandall.

«El promedio es de 2 a 3 años, y la presión comienza a subir de nuevo. Y rara vez puedes detener las gotas. Haces el SLT, y luego todavía tienes que seguirlos de cerca», dijo.

Un segundo SLT es una opción, pero aún se necesita un monitoreo cercano, dijo Crandall.

En pacientes tratados por glaucoma de pseudoexfoliación leve a moderada que desarrollan cataratas, la cirugía de cataratas sola puede ser suficiente para reducir la PIO en 7 mm Hg o más. Sin embargo, la extracción de cataratas con cirugía de glaucoma por microincisión con el iStent (Glaukos) puede ser una opción para algunos pacientes, dijo Crandall.

» El iStent generalmente le da dos o tres puntos más de descenso en comparación con un ojo que acaba de tener extracción de cataratas, por lo que podría ser significativo y muy útil. Por lo general, no puedes detener todas las gotas, aunque con frecuencia puedes detener una o dos de las gotas, al menos temporalmente», dijo.

Para el glaucoma de moderado a grave, se puede requerir trabeculectomía o endofotocoagulación para mantener la PIO por debajo de 14 mm Hg, dijo Crandall.

«Si todo sale bien, podrá sacar al paciente de la mayoría de sus medicamentos. Allí, estás buscando obtener la presión por debajo de la presión venosa episcleral, lo que no puedes hacer con la mayoría de los dispositivos MIGS», dijo.

El tratamiento farmacológico del glaucoma relacionado con la exfoliación es bastante sencillo, dijo Samuelson.

«Creo que el manejo farmacológico es bastante similar a otras formas de glaucoma de ángulo abierto, por lo que no necesariamente cambio mi estrategia en términos de reducción de presión farmacológica», dijo.

Samuelson dijo que realiza SLT para el glaucoma relacionado con la exfoliación con la misma frecuencia o un poco más de frecuencia que la que usa para tratar casos típicos de glaucoma de ángulo abierto.

Ritch dijo que una sola dosis de pilocarpina al 2% puede detener el movimiento pupilar y que la oclusión nasolagrimal puede duplicar la duración de la acción de la pilocarpina.

«Administrar 2% de pilocarpina a la hora de acostarse es suficiente para obtener una pupila no reactiva de 3 mm durante 24 horas», dijo Ritch. «Por lo tanto, no tiene que usarlo cuatro veces al día. Los pacientes no tienen visión borrosa, y eso evita que el pigmento se frote el iris y que el iris se frote el material de exfoliación del cristalino. Deja de obstruir la malla.»

Al evitar que la malla trabecular se obstruya, la pilocarpina aumenta el flujo de salida trabecular, dijo Ritch.

«baja la presión, aunque cuando duermes y por la noche, los otros medicamentos no funcionan realmente, excepto las prostaglandinas», dijo. «La pilocarpina es el único medicamento que tenemos en este momento para aumentar el flujo de salida trabecular. Está impidiendo que el material salga del iris y el cristalino, y por lo tanto, actúa para inhibir el mecanismo subyacente del glaucoma, no para la presión intraocular per se, sino para bloquear el mecanismo de liberación de pigmento y material de exfoliación para que no se obtenga más material en la malla trabecular.»

Pseudoexfoliación catarata

Es más común que se desarrollen cataratas en ojos con pseudoexfoliación que en ojos sin pseudoexfoliación, y en estos pacientes, pupilas pequeñas y debilidad zonular son los dos mayores desafíos asociados con la cirugía de cataratas, según Shingleton.

» Las pupilas tienden a ser un poco más pequeñas en los ojos con pseudoexfoliación, pero los cirujanos ahora se sienten mucho más cómodos cuidando las pupilas pequeñas debido a nuestra experiencia con Flomax (tamsulosina, Boehringer Ingelheim)», dijo, refiriéndose a la tendencia del medicamento a interferir con la dilatación de las pupilas y causar el síndrome de iris flácido intraoperatorio.

«En general, eso no es un gran problema, pero no hay duda de que los alumnos mióticos tienen que ser tratados más comúnmente en pseudoexfoliación», dijo.

Samuelson describió formas de manejar pupilas pequeñas en la cirugía de cataratas.

«En cuanto a las consideraciones intraoperatorias, el problema más común es el hecho de que la pupila no se dilata tan bien, por lo que tienes que lidiar con una pupila más pequeña», dijo. «En general, el iris se comporta bastante bien. Es un iris más rígido en lugar de un iris flexible, por lo que la mayoría de las veces puede simplemente soportar una pupila ligeramente más pequeña o usar uno de los muchos extensores de pupila muy efectivos, si es necesario, para mejorar la visualización.»

Para pacientes sanos con cataratas y sin comorbilidades, Samuelson establece probabilidades de una cirugía sin incidentes en más del 99%. Para los pacientes con exfoliación, «reduzco ese porcentaje al 98%», dijo, explicando que, a menos que el paciente tenga una facodonesis obvia o cataratas extremadamente densas, la pseudoexfoliación en sí es poca razón para esperar una cirugía más complicada.

Sin embargo, los pacientes con pseudoexfoliación son más propensos a la laxitud zonular que otros pacientes.

» No dudo en usar anillos de soporte capsulares o algo como los ganchos capsulares MacKool si la lente es muy laxa o suelta», dijo Samuelson.

La causa de la debilidad zonular es difícil de identificar, según Shingleton.

«No hay duda de que en la microscopía electrónica hay infiltración de material de pseudoexfoliación en el origen y la inserción de las zonas. Esto probablemente conduce a desinserciones de las zonas», dijo. «Ciertamente hay lisis y degradación de la enzima estromal de las zonas, y hay fragmentación de las zonas. Todo esto está documentado en microscopía electrónica.»

Shingleton dijo que existe un riesgo de posibles complicaciones intraoperatorias resultantes de zonas débiles.

«Si no hay signos de zonas débiles que se presenten en el preoperatorio o en el intraoperatorio, probablemente haya una incidencia de alrededor del 2% de encontrar zonas débiles y someterse a una cirugía de cataratas potencialmente complicada», dijo Shingleton. «Si hay signos de zonas débiles preoperatoria o intraoperatoria, eso pasa a un nivel completamente nuevo. Eso puede aproximarse a un riesgo de 10% o 12% de someterse a una cirugía complicada.»

La subluxación del cristalino o la cirugía de cataratas complicada previa en el ojo compañero debido a las zonulas débiles pueden predecir las zonulas débiles en el segundo ojo, dijo Shingleton.

«Si hay subluxación del cristalino, donde hay una dehiscencia zonular verdadera y obvia, o si el otro ojo se sometió a una cirugía y se sometió a una cirugía complicada debido a zonas débiles, el porcentaje de incidencia de encontrar zonas débiles en ese ojo se aproxima al 50%. No se puede generalizar en términos de su enfoque de la pseudoexfoliación de los ojos. Debe ser consciente del riesgo potencial en todos los ojos. Luego tienes que identificar los ojos de alto riesgo.»

Shingleton dijo que los cirujanos también deberían buscar asimetría de profundidad de cámara anterior entre los dos ojos o dentro de un ojo.

» El ojo más superficial tiende a ser el que tiene zonas más débiles. Si hay asimetría en la profundidad de la cámara anterior dentro de un ojo dado, especialmente en una relación inferior a superior, es un signo muy importante. Si hay iridodonesis, eso es importante. Facodonesis, es una señal definitiva de que tienes zonas débiles. Esas cosas son fundamentales para que las personas las entiendan», dijo Shingleton.

Shingleton y sus colegas informaron en el Journal of Cataract and Refractive Surgery en 2008 que en ojos con pseudoexfoliación sometidos a cirugía de cataratas, la reducción de la PIO fue mayor en ojos con PIO preoperatorio más alto.

» Básicamente, el mensaje para llevar a casa es que si tomas a todos los participantes con pseudoexfoliación, hay una pequeña caída estadística en la presión con la cirugía de cataratas sola. Si tomas ojos con presiones más altas con pseudoexfoliación, la reducción de presión es aún mayor», dijo Shingleton. «Si la presión preoperatoria es inferior a 20 mm Hg, la reducción de presión es de aproximadamente 1 mm Hg o 2 mm Hg. Si la presión preoperatoria es de 21 mm Hg a 25 mm Hg, la reducción de presión se aproxima a 6 mm Hg. Y si la presión preoperatoria es superior a 25 mm Hg, la reducción de presión se aproxima a 10 mm Hg. Por lo tanto, está directamente relacionado con el nivel de presión preoperatoria, que también se ha demostrado en ojos sin pseudoexfoliación.»- por Matt Hasson

Revelaciones: Crandall informa que es consultor de Abbott Medical Optics y Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton y Wiggs no informan de información financiera pertinente.

¿Se colocan anillos de tensión capsular en todos los pacientes con pseudoexfoliación sometidos a cirugía de cataratas?

Los anillos reducen el riesgo de dislocación

En cada paciente con pseudoexfoliación, los cirujanos deben considerar tanto la colocación de un anillo de tensión capsular como la captura óptica anterior a través de una capsulotomía centrada, como describe Devranolu y otros. Si bien las dislocaciones tardías del cristalino / bolsa solo ocurren en el 1% al 3% de los casos de cataratas, se asocian con pseudoexfoliación más de la mitad de las veces, según un estudio de Mamalis 2009. La mayoría de las dislocaciones son bilaterales, y el tiempo medio para la dislocación en varios estudios es de 8 a 13 años, por lo que esta complicación se presenta a los pacientes en sus últimos años, cuando son los candidatos más pobres para cirugía compleja.

Usar un CTR es como comprar una póliza de seguro barata. Si bien no eliminará el riesgo de una dislocación tardía, es probable que reduzca ese riesgo. Cuando se combina con la captura óptica, puede ser suficiente para prevenir la fimosis capsular anterior, que conduce a la mayoría de los casos de dislocación y es, por sí sola, una complicación que vale la pena prevenir.

Ya sea que la laxitud zonular sea evidente o no, la colocación de un CTR de forma rutinaria en cada paciente con seudoexfoliación está fuertemente respaldada por un creciente cuerpo de evidencia. Nuestros pacientes merecen esta medida adicional de esfuerzo y costo para aumentar sus posibilidades de una visión de alta calidad de por vida.

John A. Hovanesian, MD, FACS, es Editor de la Sección de Cirugía de Cataratas de OSN. Divulgación: Hovanesian no informa de la información financiera pertinente.

• Referencia:
• Davis D, et al. Oftalmología. 2009; doi:10.1016 / j. ophtha.2008.11.018.

Anillos no necesarios para todos los pacientes

Encuentro que en mi práctica quirúrgica solo una minoría de pacientes con pseudoexfoliación tienen signos de zonas sueltas durante la cirugía de cataratas. Por lo tanto, no creo que sea necesario colocarlos en cada paciente con una historia clínica de pseudoexfoliación. A veces, cuanto menos se haga intraocularmente, mejor, ya que he visto que un CTR atraviesa una cápsula, extrae más zonas y requiere coser una lente (o colocar una LIO de cámara anterior).

Sin embargo, si observo alguna laxitud/dehiscencia de las zonas durante la cirugía o incluso una laxitud extraña de la cápsula en sí, no dudo en colocar el CTR para estabilizar la bolsa para la implantación de LIO en la bolsa y, con suerte, causar adherencias periféricas que puedan estabilizar aún más la bolsa con el tiempo. También está el gasto adicional del CTR, que no es insignificante. Con todo, creo que la actitud de un médico de «no hacer daño» está justificada. Si no hay una razón visible para colocar el CTR, déjelo en paz.

Jeffrey Whitman, MD, es miembro de la Junta de Cirugía de Cataratas de OSN. Divulgación: Whitman no informa de divulgaciones financieras relevantes.