CLÍNICA: NEUROPSIQUIATRÍA
La enfermedad de Alzheimer y otras demencias son un desafío de salud global importante y creciente. En 2010 había 35,6 millones de personas que vivían con demencia y se espera que su número se duplique cada 20 años y alcance aproximadamente 115,4 millones para 2050.1
Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (DPB) se utiliza para describir un grupo de diversos síntomas y comportamientos no cognitivos que se observan con frecuencia entre las personas con demencia. La DPB afecta aproximadamente al 90% de las personas en algún momento durante el curso de la enfermedad, y se observa una mayor prevalencia entre las personas que reciben atención especializada.2
La DPB frecuente incluye apatía, ansiedad, depresión, agitación, psicosis, trastornos del sueño, disforia, actividad motora aberrante, alucinaciones y delirios. Hay evidencia emergente de que se pueden identificar patrones de síntomas específicos en diferentes tipos de demencias. Un estudio reciente encontró que las alucinaciones, el comportamiento motor anormal y la ansiedad eran significativamente más frecuentes en la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia mixta (MD) en comparación con la demencia vascular (VD).3 Las alucinaciones y delirios fueron significativamente más graves en la EA y la distrofia muscular . La desinhibición fue significativamente más frecuente y grave y la agitación fue significativamente más grave en pacientes con EV.
La DPB se asocia con un deterioro cognitivo más rápido, un mayor deterioro funcional y una calidad de vida reducida para los pacientes y sus cuidadores. La DPB también es un factor de riesgo para una institucionalización más temprana entre las personas con demencia. Además, la DPB se suma al costo general de cuidar a las personas con demencia.
Se cree que este espectro de síntomas ocurre debido a la compleja interacción entre factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales. Estos factores incluyen cambios estructurales, funcionales y neuroquímicos en el cerebro, trastornos médicos o psiquiátricos subyacentes, rasgos de personalidad preexistentes, angustia/depresión del cuidador y falta de estímulos engañosos o del entorno.
Evaluación
Cuando un individuo está siendo evaluado para la DPB, es de vital importancia recopilar información de los cuidadores de estos individuos. La información colateral proporcionará información sobre el tipo y la duración de los síntomas, los factores agravantes y atenuantes, los factores pronósticos y un historial de intervenciones que han sido beneficiosas para el manejo de la DPB. Las afecciones médicas y psiquiátricas subyacentes deben evaluarse y tratarse adecuadamente, ya que podrían estar precipitando y / o empeorando la DPB. Una revisión exhaustiva de los medicamentos ayudará a eliminar el efecto de los medicamentos, que pueden causar y/o agravar la enfermedad de BPSD. Lo mismo ocurre con cualquier sustancia ilícita.
Una evaluación de la DPB incluye el uso de escalas de evaluación estandarizadas y validadas, como el Inventario de Neuropsiquiatría (NPI) o la Escala de Evaluación de Patología Conductual en la Enfermedad de Alzheimer (BEHAVE-AD). Estas herramientas estandarizadas pueden ayudar a calificar y cuantificar el BPSD. También pueden ayudar a rastrear la progresión de la DPB y la eficacia de las intervenciones.
Manejo
Se ha encontrado que las estrategias de manejo no farmacológico y farmacológico son beneficiosas entre los individuos con DPB. Entre las estrategias no farmacológicas, la musicoterapia y las técnicas de manejo conductual parecen ser efectivas para reducir la DPB.4 Se ha demostrado que estas intervenciones reducen la frecuencia y la gravedad de la DPB y también disminuyen la carga del cuidador con tamaños de efecto similares a los asociados con la farmacoterapia.5
Para tener éxito, las intervenciones no farmacológicas deben ser individualizadas y entregarse de una manera cuidadosa en un entorno de cuidado.6 Las intervenciones no farmacológicas dirigidas tanto al paciente como al proveedor mejoran la vida de ambos miembros de la pareja en la díada.
A menudo se utilizan estrategias de tratamiento no farmacológico antes de la farmacoterapia o en combinación con ella. Esto se hace para minimizar la exposición de individuos con DPBB a agentes farmacoterapéuticos, dado su perfil de efectos adversos significativos.
Aunque no hay clases de medicamentos aprobados por la FDA para controlar el DPB, se han probado muchos medicamentos.7 Las clases de medicamentos comunes que se han utilizado en el tratamiento de la DPB incluyen antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos e inhibidores de la colinesterasa.
Los hallazgos de un metanálisis indican que solo dos medicamentos tuvieron tasas de respuesta más altas estadísticamente significativas que el placebo en el manejo de la DPB: dextrometorfano/quinidina y risperidona (OR =1,88), respectivamente.8 También se encontró que el dextrometorfano/quinidina y la risperidona eran superiores al haloperidol y la quetiapina. El haloperidol no demostró una eficacia más alta que el placebo (OR = 0,86) y fue menos eficaz en comparación con casi todos los medicamentos de la red. No se encontró que ningún ISRS individual tuviera una eficacia significativamente mayor que el placebo. Hubo diferencias no significativas en la aceptabilidad del tratamiento para casi todos los medicamentos en comparación con el placebo, excepto para la oxcarbazepina (OR = 3,73). La oxcarbazepina también tuvo una aceptabilidad inferior en comparación con el donepezilo y el haloperidol.
Los datos de un segundo metanálisis muestran que, en comparación con placebo, aripiprazol, quetiapina y risperidona, se asociaron con mejoras en los síntomas en diferentes escalas de clasificación estandarizadas (Tabla).9 Sin embargo, las diferencias entre los antipsicóticos atípicos no fueron significativas en cuanto a eficacia, muerte o eventos cerebrovasculares. En comparación con placebo, risperidona (OR = 3,85) y olanzapina (OR = 4,28) se asociaron con un aumento del riesgo de acontecimientos cerebrovasculares.
Un equipo multidisciplinario de Canadá creó un algoritmo basado en la evidencia para el manejo de la DPB.10 Después de una evaluación basal y la interrupción de medicamentos potencialmente exacerbantes, recomiendan ensayos secuenciales con risperidona, aripiprazol o quetiapina, carbamazepina, citalopram, gabapentina y prazosina, si está indicada la farmacoterapia.
Un consenso reciente del panel de expertos recomendó un enfoque gradual para la gestión de la DPB.11 La recomendación del grupo es que la administración comience a determinar las causas subyacentes de la DPB. Esto debe ir seguido de la implementación de estrategias de manejo no farmacológico que incluyan capacitación del cuidador, adaptaciones ambientales, atención centrada en la persona y actividades a medida. Si se requieren intervenciones farmacológicas, se debe dar prioridad al uso de citalopram y analgesia antes que a otras clases de medicamentos, especialmente antipsicóticos. Para el tratamiento de la psicosis, la risperidona podría utilizarse después de la evaluación y el tratamiento de las causas subyacentes de la psicosis.
Además, los datos emergentes indican la eficacia de los cannabinoides y la terapia electroconvulsiva (TEC) para el tratamiento de la DPB.12,13 Otros tratamientos en estudio incluyen pimavanserina, litio, gabapentina, mirtazapina, escitalopram, carbamazepina y metilfenidato.14
Conclusión
La DPB se asocia con peores resultados en pacientes con demencia. El tratamiento de los pacientes no está estandarizado, pero los protocolos generalmente implican el tratamiento de los síntomas subyacentes seguido por el uso de técnicas de tratamiento no farmacológico y farmacoterapia basada en datos probatorios para la DPB refractaria. Al usar medicamentos antipsicóticos, se recomienda precaución dado su perfil de efectos adversos significativos. Los resultados del tratamiento entre las personas con DPB se pueden mejorar mediante el uso de un análisis de riesgo a beneficio y un enfoque gradual para el manejo.
Divulgaciones:
El Dr. Tampi es Presidente del Departamento de Psiquiatría & Ciencias del Comportamiento de la Clínica Cleveland Akron General, Akron, OH, y Jefe de la Sección de Psiquiatría Geriátrica, y Profesor de Medicina de la Clínica Cleveland Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Ms Tampi es Vicepresidenta Ejecutiva de Diamond Healthcare, Richmond, VA. Los autores no informan de conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo.
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