Los marcadores tumorales son medidas séricas que son valiosas para la discriminación de una masa anexial. Sin embargo, dada la larga lista entre la que elegir, puede ser confuso saber exactamente cuál podría servir mejor a sus necesidades de diagnóstico. Por lo general, los obstetras/ginecólogos y los médicos de atención primaria me piden orientación sobre este tema. En esta columna exploraré algunas de las decisiones que uso para determinar qué marcadores podrían ser más útiles para pacientes individuales.
Por lo general, los marcadores tumorales se ordenan para estimar la probabilidad de malignidad y la necesidad de derivación a un subespecialista en oncología.
Entonces, ¿qué marcadores tumorales debe pedir cuando haya diagnosticado una masa anexial? Debido a que los perfiles de marcadores tumorales pueden diferir drásticamente según el tipo de célula de la neoplasia, tal vez la primera pregunta que se debe hacer es ¿cuál es la categoría de neoplasia más probable según otros datos clínicos? Las neoplasias de ovario encajan en los siguientes subgrupos: epiteliales (incluidos el tipo de células más común, el cáncer de ovario seroso, pero también los tumores mucinosos y de bajo potencial maligno menos comunes), tumores estromales del cordón sexual, tumores de células germinativas y tumores metastásicos. En el cuadro 1 se resumen los marcadores tumorales que se deben considerar en función del entorno clínico.
Debe sospechar un tumor epitelial si hay una masa anexial con componentes quísticos significativos en pacientes mayores posmenopáusicos, o la presencia de carcinomatosis peritoneal en las imágenes. Los marcadores tumorales más frecuentemente elevados en este entorno clínico son el antígeno cancerígeno 125 (CA 125), el antígeno carcinoembrionario (CEA) y posiblemente CA 19-9. El antígeno CA 125 es una glicoproteína derivada del epitelio del peritoneo, la pleura, el pericardio y los tejidos müllerianos. Los múltiples sitios de origen de esta glucoproteína hablan de la escasa especificidad asociada con su elevación, ya que es bien sabido que está elevada en condiciones benignas como endometriosis, fibromas, embarazo, ovulación, cirrosis y pericarditis, así como en neoplasias malignas no ginecológicas, particularmente las metastásicas a la cavidad peritoneal. Existen múltiples ensayos diferentes para medir CA 125, y cada uno está asociado con un rango de referencia ligeramente diferente. Por lo tanto, si se miden valores en serie, es mejor que los evalúe el mismo laboratorio. Del mismo modo, como puede ser fisiológicamente elevado durante el ciclo menstrual, las mujeres premenopáusicas deben someterse a evaluaciones seriadas en el mismo punto de su ciclo menstrual o idealmente dentro de las primeras 2 semanas de su ciclo.
La sensibilidad de CA 125 para detectar el cáncer de ovario es de solo 78%, limitada por el hecho de que no todos los tipos de células epiteliales de cáncer de ovario (incluidos algunos de células claras, carcinosarcomas y mucinosos) expresan elevaciones en este marcador tumoral, y porque CA 125 está elevada en menos de la mitad de los cánceres de ovario en estadio I.1 Por lo tanto, dada la falta de sensibilidad y especificidad para este marcador tumoral, debe integrar otros datos clínicos, como hallazgos de imágenes, edad del paciente y afecciones médicas benignas asociadas, al evaluar la probabilidad de cáncer. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que en el entorno de una masa anexial, se recomiende la derivación a oncología ginecológica cuando el valor de CA 125 es mayor de 200 U/ml en mujeres premenopáusicas, o mayor de 35U/ml en mujeres posmenopáusicas.2
El ACE es una proteína que se puede expresar en el colon pero no en otros tejidos normales después del nacimiento y, por lo tanto, su elevación se asocia comúnmente con tumores gastrointestinales metastásicos en ovario y peritoneo, o tumores ováricos mucinosos, incluidos los tumores limítrofes. Por lo general, se sospecha de tumores gastrointestinales metastásicos cuando hay masas sólidas ováricas bilaterales. Los quistes ováricos del lado derecho también se pueden asociar con patología apendicular y en estos casos se puede considerar la comprobación de un nivel de ACE. Por lo general, dibujaré marcadores tumorales de CA 125 y CEA en el entorno de masas ováricas sólidas quísticas+/–. Esto permite el reconocimiento de cánceres de ovario con CA 125 negativos/CEA positivos, como los tumores mucinosos, lo que ayuda en la vigilancia posterior o aumenta mi sospecha de un tumor gastrointestinal oculto (especialmente si hay una elevación desproporcionadamente mayor en el CEA que en el CA 125).3 Si los perfiles de marcadores tumorales sugieren un tumor del Tracto gastrointestinal oculto, a menudo consideraré una colonoscopia preoperatoria y una evaluación endoscópica del tracto gastrointestinal superior.
CA 19-9 es un marcador tumoral mucho menos específico que puede elevarse en una variedad de tumores de órganos sólidos, incluidos los tumores pancreáticos, hepatobiliares, gástricos y ováricos. Por lo general, me reservo la adición de este marcador para presentaciones clínicas atípicas de cáncer de ovario, como carcinomatosis en ausencia de masas pélvicas.
Dra. Emma C. Rossi
Las neoplasias del estroma del cordón sexual ovárico se presentan con mayor frecuencia como tumores sólidos en el ovario. El estroma ovárico incluye los fibroblastos blandos y las células de la granulosa del cordón sexual productoras de hormonas, Sertoli y Leydig. Por lo tanto, los tumores estromales del cordón sexual comúnmente se relacionan con elevaciones de la inhibina sérica, la hormona anti-mülleriana y, potencialmente, la androstenediona y la dehidroepiandrosterona.4 Estos tumores rara vez tienen enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. Se debe sospechar de tumores de células de granulosa en mujeres con una masa ovárica sólida y sangrado uterino anormal (incluso sangrado posmenopáusico), y los marcadores tumorales apropiados (inhibina y hormona anti-Mülleriana) pueden guiar este diagnóstico preoperatorio.4 Los tumores del estroma que secretan andrógenos, como los tumores de Sertoli-Leydig, a menudo se presentan con virilización o irregularidades menstruales. Curiosamente, estos pacientes pueden tener síntomas clínicos dramáticos con lesiones anexiales sólidas no visibles o muy pequeñas correspondientes que se observan en las imágenes. En el caso de los fibromas, estos tumores sólidos tienen marcadores tumorales hormonales normales, pero pueden presentarse con ascitis y derrames pleurales como parte del síndrome de Meigs, lo que puede confundir al médico, que puede sospechar cáncer epitelial en estadio avanzado, especialmente porque esta afección puede estar asociada con CA 125 elevada.
Los tumores de células germinativas constituyen el otro grupo principal de tumores ováricos primarios y, por lo general, expresan marcadores tumorales con fuerza. Por lo general, estos tumores son sólidos y altamente vascularizados en las imágenes, pueden ser bilaterales y pueden ser muy grandes en el momento del diagnóstico.5 Por lo general, son unilaterales y surgen entre las mujeres más jóvenes (incluso generalmente en la segunda y tercera décadas de la vida). En el cuadro 1 se muestran los diferentes marcadores tumorales relacionados con diferentes tumores de células germinativas. Es mi práctica ordenar un panel de todos estos marcadores de células germinales en mujeres jóvenes con masas anexiales sólidas en las que se sospecha que hay tumores de células germinales, pero no dibujaré rutinariamente este panel expansivo para mujeres mayores con lesiones quísticas.
Los paneles marcadores tumorales (como ÓVULOS 1, Overa, Algoritmo de Riesgo de Malignidad o ROMA) se han vuelto populares en los últimos años. Estos paneles incluyen múltiples marcadores séricos (como CA 125, microglobulina beta-2, proteína secretora del epidídimo humano 4, transferrina, etc.).) evaluado en conjunto con el objetivo de una evaluación más matizada de la probabilidad de malignidad.6,7 Por lo general, estos ensayos se estratifican según la edad o el estado menopáusico, dadas las diferencias fisiológicas en los rangos de referencia normales que se producen entre estos grupos. Si bien estos estudios mejoran la sensibilidad y la especificidad para identificar neoplasias malignas, en comparación con las pruebas de ensayo único, no son diagnósticos definitivos para este propósito. Por lo tanto, normalmente recomiendo estos ensayos si un médico remitente necesita estratificación de riesgo adicional para guiar si se debe remitir o no a un oncólogo para cirugía.
No todos los marcadores tumorales tienen el mismo valor en todos los pacientes con una masa anexial. Recomiendo considerar cuidadosamente otros factores clínicos, como la edad, el estado menopáusico, las características ecográficas y los hallazgos asociados, como los síntomas gastrointestinales o las manifestaciones de alteraciones hormonales, al considerar qué marcadores evaluar.
Dr. Rossi es profesora asistente en la división de oncología ginecológica de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Dijo que no tenía información financiera relevante. Envíale un correo electrónico a .
