Investigación sobre el tratamiento de la anorexia en adolescentes
Se han realizado pocos ensayos clínicos controlados para explorar tratamientos ambulatorios eficaces para adolescentes con anorexia (1). Si bien la investigación no ha sido extensa, los informes publicados recientemente sobre el tratamiento para adolescentes han sido más alentadores.
Este puñado de ensayos de tratamiento (2) investigaron un tipo particular de tratamiento basado en la familia que está diseñado para:
Prevenir la hospitalización del adolescente al ayudar a los padres en sus esfuerzos para ayudar a su adolescente en su recuperación de la AN, y para regresarlo al desarrollo normal del adolescente sin obstáculos por el trastorno alimentario. Este tratamiento fue concebido por un equipo de psiquiatras y psicólogos para niños y adolescentes en el Hospital Maudsley de Londres y ha llegado a ser conocido como el Enfoque de Maudsley o Tratamiento basado en la familia (FBT) para AN.
Todos estos estudios han demostrado la eficacia de este tratamiento, es decir, aproximadamente dos tercios de los pacientes adolescentes con AN se recuperan al final de la FBT, mientras que entre el 75% y el 90% recuperan su peso completo al cabo de cinco años de seguimiento(3). También se observaron mejoras similares en términos de factores psicológicos en estos pacientes. Los esfuerzos clínicos y de investigación de la Universidad de Chicago y la Universidad de Stanford han mostrado resultados prometedores en sus estudios de FBT, que son comparables a los resultados positivos que se establecieron inicialmente en los estudios de Maudsley. Estos investigadores han demostrado que la mayoría de los pacientes jóvenes con AN no requieren en promedio más de 20 sesiones de tratamiento en el transcurso de 6-12 meses, y que alrededor del 80% de los pacientes recuperan el peso al comenzar o reanudar la menstruación al concluir el tratamiento(4).
El enfoque de Maudsley
El enfoque de Maudsley se puede interpretar principalmente como un tratamiento ambulatorio intensivo en el que los padres desempeñan un papel activo y positivo para: Ayudar a restaurar el peso de su hijo a los niveles normales esperados dada la edad y la altura de su adolescente; devuelva el control de la alimentación al adolescente y fomente el desarrollo normal del adolescente a través de una discusión en profundidad de estos temas cruciales del desarrollo en lo que respecta a su hijo.
Un tratamiento más «tradicional» de la AN sugiere que los esfuerzos del médico deben basarse individualmente. Los partidarios estrictos de la perspectiva del tratamiento individual insistirán en que la participación de los padres, cualquiera que sea el formato, es en el mejor de los casos innecesaria, pero peor aún, interferencia en el proceso de recuperación. De hecho, muchos defensores de este enfoque considerarían los «problemas familiares» como parte de la etiología de la AN. Sin duda, este punto de vista podría contribuir a que los padres se sientan culpables de la enfermedad de su hijo. El enfoque de Maudsley se opone a la noción de que las familias son patológicas o deben ser culpadas por el desarrollo de AN. Por el contrario, el Enfoque de Maudsley considera a los padres como un recurso y esencial para el tratamiento exitoso de la AN.
Fase I: Restauración del peso
El Enfoque de Maudsley avanza a través de tres fases claramente definidas, y generalmente se lleva a cabo dentro de 15-20 sesiones de tratamiento durante un período de aproximadamente 12 meses. En la Fase I, también conocida como la fase de restauración de peso, el terapeuta se enfoca en los peligros de la desnutrición severa asociada con la AN, como la hipotermia, los cambios en la hormona del crecimiento, la disfunción cardíaca y los cambios cognitivos y emocionales, por nombrar solo algunos, evaluando el patrón de interacción típico de la familia y los hábitos alimenticios, y ayudando a los padres a volver a alimentar a su hija o hijo. El terapeuta hará todo lo posible para ayudar a los padres en su intento conjunto de restaurar el peso de su adolescente. Al mismo tiempo, el terapeuta se esforzará por alinear al paciente con sus hermanos. Una comida familiar generalmente se lleva a cabo durante esta fase, que cumple al menos dos funciones:
Permite al terapeuta observar los patrones de interacción típicos de la familia alrededor de la alimentación, y le brinda al terapeuta la oportunidad de ayudar a los padres en su esfuerzo por alentar a su adolescente a comer un poco más de lo que estaba preparada.
La forma en que los padres realizan esta tarea difícil pero delicada no difiere mucho en términos de los principios y pasos clave que seguiría un equipo de enfermería competente para pacientes hospitalizados. Es decir, una expresión de simpatía y comprensión por parte de los padres con la difícil situación de su adolescente de ser ambivalentes sobre este trastorno alimenticio debilitante, mientras que al mismo tiempo son verbalmente persistentes en su expectativa de que la inanición no es una opción. La mayor parte de esta primera fase del tratamiento se lleva a cabo entrenando a los padres hacia el éxito en la restauración del peso de sus hijos, expresando apoyo y empatía hacia la adolescente dada su grave situación de enredo con la enfermedad, y realineándola con sus hermanos y compañeros. La realineación con los hermanos o compañeros significa ayudar al adolescente a formar relaciones más fuertes y apropiadas para su edad, en lugar de ser «tomado» en una relación parental.
En todo momento, el papel del terapeuta es modelar a los padres una postura acrítica hacia el adolescente: el enfoque de Maudsley se adhiere al principio de que el adolescente no tiene la culpa de los comportamientos desafiantes del trastorno alimentario, sino más bien de que estos síntomas están en su mayoría fuera del control del adolescente (exteriorizando la enfermedad). En ningún momento debe interpretarse esta fase del tratamiento como una «luz verde» para que los padres sean críticos con su hijo. Por el contrario, el terapeuta trabajará duro para abordar cualquier crítica u hostilidad de los padres hacia el adolescente.
Fase II: Devolver el control de la alimentación al adolescente
La aceptación por parte del paciente de la demanda de los padres de una mayor ingesta de alimentos, el aumento constante de peso, así como un cambio en el estado de ánimo de la familia (es decir, el alivio de haberse hecho cargo del trastorno alimentario), todo indica el inicio de la Fase II del tratamiento.
Esta fase del tratamiento se centra en alentar a los padres a ayudar a su hijo a tomar más control sobre la alimentación una vez más. El terapeuta aconseja a los padres que acepten que la tarea principal aquí es el retorno de su hijo a la salud física, y que esto ahora sucede principalmente de una manera que está en consonancia con la edad de su hijo y su estilo de crianza. Aunque los síntomas siguen siendo centrales en las conversaciones entre el terapeuta y la familia, se fomenta el aumento de peso con una tensión mínima. Además, todos los demás problemas o dificultades generales de las relaciones familiares en relación con los problemas cotidianos de los adolescentes o de los padres que la familia ha tenido que aplazar ahora pueden presentarse para su examen. Esto, sin embargo, ocurre solo en relación con el efecto que estos problemas tienen en los padres en su tarea de asegurar un aumento de peso constante. Por ejemplo, la paciente puede querer salir con sus amigos para cenar y ver una película. Sin embargo, aunque los padres todavía no están seguros de si su hijo comería completamente por su propia voluntad, es posible que deba cenar con sus padres y luego se le permita unirse a amigos para ver una película.
Fase III: El establecimiento de una identidad adolescente saludable
La fase III se inicia cuando el adolescente es capaz de mantener el peso por encima del 95% del peso ideal por sí mismo y la inanición ha disminuido.
El enfoque del tratamiento comienza a cambiar al impacto que ha tenido el AN en el individuo al establecer una identidad adolescente saludable. Esto entraña un examen de las cuestiones fundamentales de la adolescencia y comprende el apoyo a una mayor autonomía personal para el adolescente, el desarrollo de límites apropiados para los padres, así como la necesidad de que los padres reorganicen su vida juntos después de la posible partida de sus hijos.
Sitios que practican el Enfoque de Maudsley
Además del Hospital Maudsley y otros centros en Londres, este enfoque de tratamiento basado en la familia es implementado por programas en los Estados Unidos, incluidas la Universidad de Columbia y Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York, NY, Duke University, Durham, NC, La Universidad de Chicago, Chicago, IL, la Universidad de Stanford, Stanford, CA, la Universidad de California en San Diego, CA y el Centro de Trastornos de Alimentación y Peso de Seattle (parte de los Centros de Tratamiento Basados en Evidencia de Seattle), Seattle, WA. La difusión del Enfoque de Maudsley también ha tenido éxito en el Canadá, por ejemplo, en el Eastern Ontario Children’s Hospital de Ottawa, el North York General Hospital y el Hospital para Niños Enfermos de Toronto, y en la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario. El programa de trastornos de la alimentación para adolescentes del Westmead Children’s Hospital en Sydney y el programa de trastornos de la alimentación del Royal Children’s Hospital en Melbourne, Australia, tienen programas FBT bien establecidos.
La promesa del Enfoque de Maudsley
En resumen, el Enfoque de Maudsley es muy prometedor para la mayoría de los adolescentes que han estado enfermos durante un período de tiempo relativamente corto (es decir, menos de 3 años). Este tratamiento basado en la familia puede evitar la hospitalización y ayudar al adolescente a recuperarse, siempre que se considere a los padres como un recurso y se les permita desempeñar un papel activo en el tratamiento. Recientemente se ha desarrollado un manual detallado para el médico que explica cómo deben participar los padres en este enfoque de tratamiento (5). Estos autores también han publicado un manual para padres que explica claramente el papel positivo que los padres pueden desempeñar en la recuperación de sus hijos (6). Los dres. Le Grange y Lock han fundado el Instituto de Capacitación para Trastornos Alimenticios en Niños y Adolescentes como vehículo para llevar a cabo talleres regulares para médicos que desean convertirse en terapeutas certificados de FBT (www.train2treat4ed.com)
Para más información:
Dr. Le Grange, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Chicago; Director del Programa de Trastornos de la Alimentación, Chicago.
[email protected], o www.eatingdisorders.uchicago.edu;
Dr. James Lock Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford; Directora del Programa de Trastornos Alimentarios para Adolescentes, Lucille Packard Children’s Hospital, Stanford.
(1) Le Grange, D., y J. Lock. 2005. La escasez de estudios de tratamiento psicológico para la anorexia nerviosa. International Journal of Eating Disorders, 37, 2005, págs. 79 a 91. Le Grange, D., y Eisler, I. Intervenciones familiares en la anorexia nerviosa adolescente. Psiquiátricos en niños y Adolescentes Clínicas de América del Norte, 2009, 18, 159-173.
(6) Lock, J., and D. Le Grange. 2005. Ayude a su hijo adolescente a superar un trastorno alimenticio. Nueva York: Guilford Press.
