Sangrado Diverticular
Los divertículos colónicos son hernias de la mucosa y submucosa del colon a través de las capas musculares del colon. Los divertículos en el colon son en realidad pseudodivertículos patológicos porque los divertículos verdaderos contienen todas las capas de la pared intestinal. Los divertículos colónicos parecen formarse cuando el tejido colónico es expulsado por la presión intraluminal. Los divertículos se producen en el punto de entrada de las pequeñas arterias que irrigan el colon, el vasa recta, a medida que penetran en la capa muscular circular de la pared del colon (Fig. 16.1). Los puntos de entrada de la vasa recta son áreas de debilidad relativa a través de las cuales la mucosa y la submucosa pueden herniarse cuando se encuentra bajo presión intraluminal aumentada. Varían en diámetro de unos pocos mililitros a varios centímetros. La ubicación más común es el colon izquierdo.
La mayoría de los divertículos colónicos son asintomáticos y permanecen sin complicaciones. El sangrado puede ocurrir en los vasos en el cuello o en la base del divertículo.24 Los divertículos son comunes en los países occidentales, con una prevalencia del 50% en adultos mayores.25 En contraste, menos del 1% de las personas que viven en África continental y Asia tienen divertículos.26 Este hallazgo ha llevado a la hipótesis de que las diferencias regionales en la prevalencia pueden explicarse por las bajas cantidades de fibra dietética en las dietas occidentales. Presumiblemente, una dieta baja en fibra resulta en menos contenido de heces, mayor tiempo de tránsito fecal, aumento de la contracción del músculo colónico y, en última instancia, aumento de la presión intraluminal que resulta en la formación de divertículos de pulsión. Además, los divertículos se producen con mayor frecuencia con la edad avanzada, lo que podría ser el resultado del debilitamiento de la pared del colon y el tono muscular.
Se ha estimado que entre el 3% y el 5% de los pacientes con diverticulosis desarrollan sangrado diverticular.27 Aunque la mayoría de los divertículos se encuentran en el colon izquierdo, varias series sugieren que los divertículos sangrantes ocurren con más frecuencia en el colon derecho.24,27–29 Pacientes con sangrado diverticular son típicamente ancianos y presentan hematoquecia indolora. A menudo han estado tomando aspirina o AINE. En al menos el 75% de los pacientes con sangrado diverticular, el sangrado se detiene espontáneamente.28 Pacientes en los que el sangrado se detiene generalmente requieren menos de 4 unidades de transfusión de sangre. Los pacientes con resección exitosa de un divertículo sangrante tuvieron una tasa de resangrado del 4%.28 Entre los pacientes en los que el sangrado se detuvo espontáneamente, la tasa de resangrado de diverticulosis colónica fue de 25 a 38% en los siguientes 4 años.2,28 La colonoscopia urgente después de la preparación rápida del intestino a menudo revela que el sangrado se ha detenido en el momento de la colonoscopia, y solo se detectan divertículos que no sangran. Estos pacientes reciben el diagnóstico de» sangrado diverticular presunto » porque los divertículos son la única fuente probable de sangrado, aunque no se identificaron estigmas.
Ocasionalmente, la colonoscopia urgente revela estigmas de sangrado reciente, como sangrado activo, un vaso visible, coágulo o sangre limitada a un segmento del colon (Fig. 16.2). Parece posible que una colonoscopia más temprana en el sangrado GASTROINTESTINAL inferior resultara en una mayor frecuencia de encontrar estigmas de sangrado diverticular reciente. Sin embargo, una pequeña serie de casos no encontró diferencias en la tasa de detección de sangrado activo o estigmas hemorrágicos si la colonoscopia se realizó entre 0 y 12 horas, entre 12 y 24 horas, o más de 24 horas desde el momento del ingreso hospitalario.22 Se ha intentado estratificar a los pacientes con sangrado diverticular con mayor riesgo de resangrado, empleando los mismos estigmas endoscópicos utilizados en el sangrado por úlcera péptica de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible y coágulo), aunque se desconoce la historia natural de cada uno de estos estigmas no tratados. La «protuberancia pigmentada» que se encuentra en el borde de algunos divertículos en la histopatología suele ser un coágulo en el borde de un vaso sanguíneo roto.30
El grupo UCLA / CURE encontró que entre los pacientes con estigmas de hemorragia diverticular reciente (seis hemorragias activas, cuatro vasos visibles y siete coágulos adherentes), había una tasa de resangrado muy alta del 53% y una tasa de cirugía de emergencia del 35%.31 Se ha reportado hemostasia colonoscópica de divertículos que sangran activamente utilizando coagulación de sonda bipolar, inyección de epinefrina, clips metálicos, ligadura de banda elástica y pegamento de fibrina.30-37 Si se observa sangre roja fresca en un segmento focal del colon, tratamos de examinar este segmento del intestino cuidadosamente para detectar el sitio exacto del sangrado. Si el sangrado proviene del borde del divertículo o hay una protuberancia pigmentada en el borde, inicialmente inyectamos epinefrina 1 : 10,000 en alícuotas de 1 mL usando una aguja de escleroterapia en cuatro cuadrantes alrededor del sitio del sangrado. Luego usamos un clip endoscópico o una sonda bipolar a un ajuste de baja potencia (10 a 15 W) y una presión ligera para una duración de pulso de 1 segundo para cauterizar el borde diverticular y detener el sangrado o aplanar el vaso visible. Si hay un coágulo adherente que no sangra, inyectamos alrededor del coágulo con 1 : 10,000 epinefrina en cuatro cuadrantes con 1 mL por cuadrante y retire el coágulo de manera fragmentaria utilizando una trampa para frío. El coágulo se afeita hasta que está a 3 mm por encima del divertículo, y luego el estigma subyacente se trata con un clip endoscópico o con una sonda de coagulación bipolar, como se discutió anteriormente. Después de realizar la hemostasia endoscópica de un divertículo sangrante, se debe colocar un tatuaje submucoso permanente y un clip de metal (si no se colocó previamente) en la mucosa adyacente para identificar el sitio en caso de que se requiera colonoscopia, embolización angiográfica o cirugía para el sangrado recurrente. Para el manejo a largo plazo después de la hemostasia colonoscópica, se les dice a los pacientes que eviten los AINE.
En 2000, Jensen y sus colegas del grupo UCLA/CURE 31 publicaron sus resultados sobre colonoscopia urgente para el diagnóstico y tratamiento de hemorragia diverticular grave. Los investigadores encontraron que el 20% de los pacientes con hematoquecia grave tenían estigmas endoscópicos que sugerían un sangrado diverticular definitivo. En comparación con un grupo de control histórico con estigmas de alto riesgo pero sin hemostasia colonoscópica, el grupo que recibió hemostasia colonoscópica tuvo una tasa de resangrado de 0% versus 53% y una tasa de hemicolectomía de emergencia de 0% versus 35%. Después de 3 años de seguimiento, no hubo episodios de resangrado en los pacientes sometidos a hemostasia colonoscópica. En contraste con la experiencia de la UCLA, una revisión retrospectiva más pequeña de la Universidad de Duke informó de 13 pacientes con sangrado activo o estigmas que recibieron tratamiento endoscópico con epinefrina o coagulación bipolar, o ambos.38 La tasa de resangrado a 30 días fue del 38%; cuatro de estos pacientes se sometieron a cirugía. La tasa de resangrado a largo plazo fue del 23% con un seguimiento medio de 3 años.
La embolización angiográfica también se puede realizar en casos seleccionados de sangrado diverticular, pero hay riesgo de infarto intestinal e insuficiencia renal. La resección quirúrgica para sangrado diverticular generalmente se reserva para episodios hemorrágicos recurrentes. La resección debe ser guiada por estudios colonoscópicos, angiográficos o de medicina nuclear que muestren el sitio probable de sangrado. La necesidad de cirugía a menudo se guía por la certeza con respecto al sitio de sangrado y la comorbilidad médica, ya que el sangrado diverticular a menudo es leve y los riesgos de complicaciones quirúrgicas aumentan en pacientes de edad avanzada.
