Nervio Peroneo Superficial
El nervio peroneo superficial (SFN o nervio peroneo superficial) comienza en la bifurcación del nervio peroneo común. Inicialmente, se encuentra en lo profundo del fibularis longus. Luego pasa anteroinferialmente entre el fibularis longus y brevis y el extensor digitorum longus, antes de perforar la fascia profunda en el tercio distal de la pierna. En este punto, el SFN se divide en un nervio cutáneo dorsal medial grande y un nervio cutáneo dorsal intermedio más pequeño y colocado lateralmente, generalmente después de perforar la fascia crural. Sin embargo, a veces se divide mientras todavía está profundo hasta la fascia. Solomon et al. (2001) han reportado que el SFN puede ramificarse en el nervio cutáneo dorsal medial del pie y el nervio cutáneo dorsal intermedio del pie antes de perforar la fascia crural en 24 de los casos examinados (35%). Apaydin, Basarir, et al. (2008) investigaron la anatomía compartimental del SFN y definieron tres tipos particulares de cursos. En el 71% de los casos, el SFN circulaba completamente dentro del compartimento lateral de la pierna (tipo I). En el 23,7%, el SFN penetró en el tabique intermuscular anterior, 12,7 cm inferior al ápice de la cabeza del peroné, antes de cursar en el compartimento anterior (Tipo II). En el 5,3% restante de las muestras, el SFN tenía ramas tanto en los compartimentos anterior como lateral (Tipo III). Prakash, Singh, Rajini, Jayanthi y Singh (2010) examinaron 60 especímenes para determinar la ubicación y el curso del SFN y encontraron que estaba ubicado en el compartimento anterior de la pierna en el 28,3% de los especímenes. En el 8,3% de los especímenes, el SFN se ramificó antes de perforar entre el fibularis longus y el músculo extensor digitorum longus, mientras que en el 11,7% de los especímenes, se ramificó después de perforarlos. En 41 de 60 especímenes, la división sensorial del nervio peroneo superficial se ramificó hacia el nervio cutáneo dorsal medio y el nervio cutáneo dorsal intermedio distal a su aparición desde la fascia profunda.
Como el SFN se encuentra entre los músculos del compartimento lateral de la pierna, suministra el fibularis longus, el fibularis brevis y la piel de la parte inferior de la pierna. El curso, la localización compartimental y la distribución digital periférica del SFN están sujetos a variaciones considerables. En 1892, el Comité de Investigación Colectiva de la Sociedad Anatómica de Gran Bretaña e Irlanda informó sobre la variación en la distribución de los nervios cutáneos del dorso del pie en una serie de 229 especímenes. El informe identificó 12 patrones de terminación para los nervios dorsales conocidos como variantes de Kosinski (Kosinski, 1926; Solomon et al., 2001). Los autores también han descrito una gran variabilidad tanto en el curso profundo (Benjamim, Tuma, Grillo, & Ferreira, 1995; Blair & Botte, 1994; Kosinski, 1926; Von Reinman, 1984) y la distribución periférica del dedo del pie (Brodie, Shaw, Macload, Harris, & Fawcett, 1892; Kosinski, 1926) de los nervios peroneo sural y superficial. Solomon et al. (2001) han descrito cinco tipos adicionales además de las variantes de Kosinski en su serie de 68 pies. Adkinson, Bosse, Gaccione y Gabriel (1991) informaron que el 14% de las 85 piernas tenían el nervio peroneo superficial ubicado en el compartimiento medial, mientras que en el 12% de los casos, el nervio peroneo superficial se dividió profundamente a la fascia profunda en el compartimiento lateral y luego el nervio cutáneo dorsal medial del pie pasó al compartimiento anterior.
Blair y Botte (1994) describieron otra variante del SFN con implicaciones más prácticas para el abordaje del maléolo lateral. Estos autores reportaron que en el 16% de los 25 casos el nervio se ramificó profundamente y el nervio cutáneo dorsal medial del pie perforó la fascia anterior al maléolo lateral, mientras que el nervio cutáneo dorsal intermedio del pie perforó la fascia posterior al maléolo lateral y luego cruzó el hueso para seguir su curso hacia el dorso del pie.
El nervio cutáneo dorsal medial normalmente pasa por delante de la articulación del tobillo, dividiéndose en dos ramas digitales dorsales, con una rama que suministra el lado medial del hallux y la otra que suministra el lado adyacente del segundo y tercer dedo del pie. Este nervio se comunica con los nervios safeno y peroneo profundo. Su rama intermedia atraviesa lateralmente el dorso del pie, dividiéndose en ramas digitales dorsales que suministran los lados contiguos de los dedos tercero a quinto y la piel de la cara lateral del tobillo, donde se conecta con el nervio sural. Algunas de las ramas laterales del SFN están frecuentemente ausentes y son reemplazadas por ramas surales (Bergman et al., 1984, 1988; Mahadevan, 2008; Williams, 2005).
Se ha descrito previamente la exposición del nervio peroneo en el muslo distal y la fosa poplítea. Si el nervio se lesiona en la fosa poplítea, el cirujano expone el nervio peroneo común con una incisión curvilínea. De esta manera, la incisión no atraviesa directamente la región de la fosa poplítea. Una vez que se penetra el tejido subcutáneo y se elevan los colgajos, el curso del nervio se identifica fácilmente en el aspecto medial e inferior del músculo del bíceps femoral. Luego pasa lateral a la cabeza lateral del músculo gastrocnemio. Una vez debajo de la cabeza peronea, se observa una pequeña rama articular recurrente. Luego se divide en sus dos ramas principales como se describió anteriormente. La ubicación más común para la lesión del nervio peroneo es justo debajo de la cabeza peronea y debajo de la unión grande para el músculo del bíceps femoral. Debajo de la cabeza peronea, hay un surco por debajo del cual pasa el nervio peroneo común. El nervio peroneo común es muy vulnerable a las lesiones a medida que pasa alrededor de la cabeza peronea. Si el nervio se lesiona justo al nivel de la cabeza del peroné o distal, la incisión se puede iniciar en cualquier punto proximal a la lesión, según sea necesario. La incisión simplemente se curva anteriormente sobre el cuello del peroné y distalmente a lo largo del aspecto anterolateral de la pierna. Profundo hasta la fascia, el nervio se puede identificar fácilmente en el lado medial del tendón del bíceps. El nervio se puede trazar distalmente a medida que se curva alrededor del cuello peroneo hasta que se divide en sus ramas terminales. La operación más frecuente en el nervio peroneo común en esta área implica la liberación de la fascia distal sobre el nervio con una neurolisis externa acompañante. Una neurolisis externa se puede realizar distalmente a donde el nervio se ramifica en sus componentes profundos y superficiales mediante este procedimiento quirúrgico.
Siendo menos común, el peroneo profundo del nervio puede lesionarse focalmente en el borde lateral del peroné y adyacente al músculo extensor digitorum longus, como sucede en el síndrome de compartimiento. En este punto, el compartimento anterior de la pierna es vulnerable a la presión y la compresión. El síndrome se caracteriza por dolor intenso, hinchazón y decoloración en la cara anterior de la pierna, y la flexión dorsal del pie puede ser débil. El tratamiento de esta afección consiste en agrandar el compartimento fascial óseo donde el nervio está atrapado junto con la arteria. Después de la descompresión, el paciente debe aliviarse de los síntomas de las llamadas «férulas en las espinillas».»La incisión para esta exposición se realiza sobre el músculo tibial anterior palpable, y la disección se lleva a cabo distalmente entre el tibial anterior y los músculos extensores del alucinio largo. El nervio peroneo profundo está expuesto con la arteria y vena tibial anterior que lo acompañan. Simplemente separando los planos fasciales fuertes en esta área, se puede lograr una neurolisis. Pero el cirujano no debe cortar los nervios peroné superficiales, porque pueden correr sobre el compartimento anterior de la pierna después de perforar la fascia profunda y recorrer distalmente.
