Existe un exceso de variabilidad en la atención médica, desde el tratamiento de la infección de oído de un niño con antibióticos en comparación con la conducta expectante hasta cómo elegir una terapia modificadora de la enfermedad (DMT) para un paciente con esclerosis múltiple (EM). La última vez que la Academia Americana de Neurología (AAN, por sus siglas en inglés), la organización de neurólogos más grande de los Estados Unidos, publicó una guía sobre el uso de DMTs en la EM fue en 2002. A medida que este artículo se vaya a imprimir, esperamos con impaciencia la guía actualizada, que se publicará en la reunión anual de AAN del 21 al 27 de abril de 2018.
La guía de AAN proporciona una revisión exhaustiva de cada uno de los DMTs en lugar de una guía con vías de tratamiento como se observa en algunas otras áreas (por ejemplo, oncología). Esto significa que incluso después de la publicación de la guía de AAN actualizada, los médicos, los pacientes y los pagadores tendrán poca orientación en términos de elegir qué DMT probar en qué orden.
Esperanza Desde El Extranjero?
Mientras tanto, el Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) y la Academia Europea de Neurología (EAN) publicaron recientemente sus directrices sobre el tratamiento farmacológico de la Esclerosis Múltiple con el objetivo de permitir «la homogeneidad de las decisiones de tratamiento en toda Europa».»1
Aunque el comité directivo de la guía hizo un excelente trabajo formulando preguntas y haciendo recomendaciones, no espere que la guía describa el tratamiento exacto de pacientes individuales con EM. Si bien esto a menudo se denomina el Arte de la medicina, deja a los médicos, pacientes y pagadores que tratan con preguntas sin respuesta sobre cómo se debe tratar a los pacientes individuales. Las guías publicadas proporcionan más orientación sobre qué preguntas deben considerarse en la toma de decisiones compartida entre los médicos y los pacientes individuales.
Temas sobre los que se centró el Grupo de Trabajo sobre Directrices
El grupo de trabajo sobre directrices, compuesto por expertos europeos en EM, centró su debate en:
1. Tratamiento temprano en pacientes con síndrome clínicamente aislado (CIS).
2. Tratamiento en pacientes con enfermedad establecida, tanto recurrente como progresiva.
3. Monitorización de la respuesta al tratamiento.
4. Estrategias de tratamiento en caso de respuesta inadecuada.
5. Interrupción y/o cambio del tratamiento.
6. Tratamiento en situaciones especiales (embarazo).
Preguntas formuladas por el Grupo de Trabajo de Directrices
Para abordar los temas de discusión, el grupo de trabajo de directrices planteó 3 preguntas de intervención terapéutica y 7 preguntas de manejo clínico de la siguiente manera:
1. ¿Cuál es el beneficio de iniciar DMT en comparación con no recibir tratamiento para pacientes con IC?
2. ¿Cuál es el beneficio de un DMT en comparación con otro tratamiento o ningún tratamiento para pacientes con esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR) y EM secundaria progresiva?
3. ¿Cuál es el beneficio de la DMT en comparación con la ausencia de tratamiento para pacientes con EM primaria progresiva?
4. ¿La presencia de actividad temprana de la enfermedad (recaídas y/o progresión de la discapacidad y/o actividad de resonancia magnética a los 6 y 12 meses) predice un mayor riesgo de discapacidad futura para los pacientes con EM recidivante tratados con DMT?
5. ¿Se debe realizar una resonancia magnética de seguimiento dentro de un marco de tiempo preespecificado para monitorear la respuesta al tratamiento y la seguridad de los pacientes con EM tratados con DMT?
6. ¿Cuál es el beneficio de cambiar entre interferón y acetato de glatirámero en comparación con el cambio a medicamentos más eficaces para los pacientes con EM recidivante tratados con interferón o acetato de glatirámero y con evidencia de actividad temprana de la enfermedad (recaídas y/o progresión de la discapacidad y/o actividad de resonancia magnética a los 6 y 12 meses)?
7. ¿Existe un riesgo de actividad de enfermedad de retorno y/o rebote (mayor riesgo de recaídas, progresión de la discapacidad y/o actividad de resonancia magnética) para los pacientes con EM recidivante que dejan de tomar un medicamento altamente eficaz?
8. ¿Cuál es el beneficio de un tratamiento adicional para los pacientes con EM recidivante que dejan de tomar un medicamento altamente eficaz?
9. ¿Cuál es el beneficio de continuar el tratamiento frente a suspender el tratamiento para los pacientes con EM recidivante tratados con DMT que permanecen estables durante un período de tiempo prolongado?
10. ¿Cuál debe ser el enfoque terapéutico para las mujeres con EM tratadas con DMT que desean quedar embarazadas o que tienen un embarazo no planificado?
Recomendaciones de la guía
Esta guía se desarrolló utilizando una metodología cuidadosa que incluyó búsquedas electrónicas en bases de datos, lectura de artículos publicados individuales y evaluación de posibles sesgos en los estudios referenciados. El grupo de trabajo de directrices utilizó un proceso de consenso de 3 rondas para llegar a 21 recomendaciones que se clasificaron como recomendaciones de consenso, fuertes y débiles.
Declaraciones de consenso. Hay 9 recomendaciones que lograron un acuerdo de consenso total de los miembros del equipo de tareas.
1. Los únicos lugares donde se administra DMT deben ser centros con la infraestructura adecuada para proporcionar un monitoreo adecuado del paciente, una evaluación integral y la capacidad de detectar y abordar los efectos secundarios.
2. En el caso de los EMRR activos, la elección entre la amplia gama de medicamentos disponibles que van desde modestamente eficaces hasta los altamente eficaces depende de las características y comorbilidades del paciente, la gravedad y la actividad de la enfermedad, el perfil de seguridad de los medicamentos y la accesibilidad del medicamento.
3. La Ficha Técnica o Resumen de las Características del Producto debe consultarse siempre para conocer la posología, las advertencias especiales, las precauciones de uso, las contraindicaciones y el control de los efectos adversos y posibles daños.
4. Para controlar la respuesta al tratamiento, se debe realizar una resonancia magnética cerebral de referencia estandarizada aproximadamente 6 y 12 meses después de comenzar el tratamiento. El tiempo de ambas resonancias magnéticas se puede ajustar, teniendo en cuenta el mecanismo y la velocidad de acción del medicamento y la actividad de la enfermedad del paciente (incluidas las medidas clínicas y de resonancias magnéticas).
5. La medición de lesiones T2 nuevas o de crecimiento inequívoco es el método de resonancia magnética preferido para monitorear la respuesta a la DMT, complementada con lesiones que realzan el TAG. La evaluación de estos parámetros requiere imágenes de resonancia magnética estandarizadas de alta calidad e interpretación por lectores altamente calificados con experiencia en EM
6. Utilice una resonancia magnética cerebral de referencia estandarizada para controlar la seguridad del tratamiento de la siguiente manera:
a. anualmente para pacientes con leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) de bajo riesgo
b. cada 3 a 6 meses para pacientes con LMP de alto riesgo (virus John Cunningham positivo, duración del tratamiento con natalizumab de más de 18 meses)
c. Al inicio o interrupción de cualquier tratamiento para pacientes con alto riesgo de LMP que cambien de tratamiento.
7. Tenga en cuenta las características y comorbilidades del paciente, los perfiles de seguridad de los medicamentos y la actividad y gravedad de la enfermedad al decidir cambios en el tratamiento en consulta con el paciente.
8. Considere comenzar con otro medicamento altamente eficaz cuando se suspenda el tratamiento con un medicamento altamente eficaz debido a problemas de ineficacia o seguridad. Al comenzar el nuevo medicamento, tenga en cuenta: a. actividad de la enfermedad (clínica y resonancia magnética), cuanto mayor sea la actividad, mayor será la urgencia de comenzar un nuevo tratamiento;
b. vida media y actividad biológica del medicamento anterior;
c. el potencial de reanudación de la actividad de la enfermedad o incluso rebote (particularmente con natalizumab).
9. Avise a todas las mujeres en edad fértil que, con la excepción del acetato de glatirámero 20 mg/ml, no se ha aprobado ningún DMT para su uso durante el embarazo.
Recomendaciones fuertes. Hay 3 recomendaciones adicionales que recibieron suficiente aprobación para ser consideradas fuertes.
1. Ofrezca interferón o acetato de glatirámero a pacientes con IC y una imagen de RMN anormal con lesiones sugestivas de EM que no cumplan los criterios para EM
2. Ofrecer tratamiento temprano a los pacientes con EMRR activos, definidos por recidivas clínicas y / o actividad de RMN (lesión activa, lesiones que realzan el contraste y lesiones T2 nuevas o con aumento de tamaño inequívoco evaluadas al menos una vez al año). Esto incluye el CIS que cumple los criterios diagnósticos actuales para EM
3. Ofrezca un medicamento más eficaz a los pacientes tratados con interferón o acetato de glatirámero que muestren evidencia de actividad de la enfermedad evaluada según lo recomendado en esta guía.
Recomendaciones Débiles. Otras 9 recomendaciones recibieron suficiente apoyo para ser incluidas como recomendaciones débiles.
1. Considere el tratamiento con interferón-1a (sc) o-1b para pacientes con EM secundaria progresiva activa, teniendo en cuenta, en la discusión con el paciente, la dudosa eficacia y el perfil de seguridad y tolerabilidad de estos fármacos.
2. Considerar el tratamiento con mitoxantrona en pacientes con EM secundaria progresiva activa teniendo en cuenta, en discusión con el paciente, la eficacia y, específicamente, el perfil de seguridad y tolerabilidad de este agente.
3. Considere el tratamiento con ocrelizumab o cladribina (no aprobado en los Estados Unidos) para pacientes con EM secundaria progresiva activa
4. Considere el tratamiento con ocrelizumab para pacientes con EM primaria progresiva
5. Considere la posibilidad de combinar la RMN con medidas clínicas al evaluar la evolución de la enfermedad en los pacientes tratados.
6. En las decisiones de tratamiento, considere la posibilidad de reanudar la actividad de la enfermedad o incluso de rebote al interrumpir el tratamiento, en particular con natalizumab.
7. Considere continuar con un DMT si el paciente está estable (clínicamente y en resonancia magnética) y no muestra problemas de seguridad o tolerabilidad.
8. Para las mujeres que planean un embarazo, si hay un alto riesgo de reactivación de la enfermedad, considere usar interferón o acetato de glatirámero hasta que se confirme el embarazo. En algunos casos muy específicos (activos), también se podría considerar la continuación de este tratamiento durante el embarazo.
9. Para las mujeres con alta actividad persistente de la enfermedad, generalmente se aconseja retrasar el embarazo. Para aquellas que, a pesar de este consejo, decidan quedarse embarazadas o tener un embarazo no planificado:
a. se puede considerar el tratamiento con natalizumab durante todo el embarazo después de una discusión completa de las posibles implicaciones.
b. el tratamiento con alemtuzumab podría ser una opción terapéutica alternativa para el embarazo planificado en casos muy activos, siempre que se observe estrictamente un intervalo de 4 meses desde la última perfusión hasta la concepción.
Lo que no hace la Guía Europea
La guía conjunta ECTRIMS/EAN no dicta el uso de DMT específico para pacientes individuales, sino que ofrece una guía amplia sobre el uso apropiado de DMT. Además, la guía no aborda la pregunta subyacente fundamental actual en el tratamiento de la EM: si los pacientes deben comenzar con una eficacia más baja (pero potencialmente más segura) y aumentarse según sea necesario, o si todos los pacientes deben comenzar primero con la eficacia más alta.
Mirando hacia el futuro
Para abordar la cuestión de la terapia de escalada versus el inicio de un DMT de mayor eficacia desde el inicio, los ensayos clínicos en curso y planificados, así como los datos de registros del mundo real, ayudarán a mover a la comunidad de EM hacia un mayor consenso. Es importante que, a medida que continuamos con estas discusiones, los investigadores y los médicos involucren activamente a la comunidad de pacientes.
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1. Aviso de copublicación: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. Guía ECTRIMS/EAN sobre el tratamiento farmacológico de personas con esclerosis múltiple. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Feb; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
Presidente Emérito de la Sociedad de Neurología de Florida
Presidente Fundador de la Asociación Médica 4 MS (MP4MS)
Director del Programa, Residencia de Neurología
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
