DISCUSIÓN
La lesión del nervio frénico causa disfunción muscular del diafragma, lo que resulta en un deterioro del trabajo y la eficiencia de la respiración. La parálisis del diafragma puede producir graves dificultades respiratorias debido al movimiento paradójico del diafragma afectado y un desplazamiento similar del mediastino móvil. Tras la extubación pueden aparecer taquipnea, atelectasia, neumonía y dificultad respiratoria continuada y retención de CO2. La disfunción diafragmática puede resultar en la incapacidad del paciente para ser destetado de la ventilación mecánica después de la cirugía.
La parálisis del diafragma generalmente ocurre después de un trauma en el nervio frénico. En los niños, las etiologías más comunes son los traumatismos de nacimiento10–13 y la eventración diafragmática congénita.14 La incidencia de parálisis del nervio frénico unilateral después de una cirugía cardíaca pediátrica se ha notificado en diferentes series para variar de 0,46% a 4,6%, con la incidencia más alta después de una derivación Blalock-Taussig.15
En todos los grupos de edad, la DP se ha notificado con mayor frecuencia después de una cirugía a corazón abrido16–21 y está relacionada principalmente con el enfriamiento tópico.También se ha notificado DP en adultos después de traumatismos externos23 o como resultado del crecimiento tumoral.
El diagnóstico de DP se sugiere cuando la radiografía de tórax muestra un diafragma elevado y se confirma mediante mediciones de presión esofágica y gástrica24, fluoroscopia, ecografía y, en definitiva, mediante estimulación EMG. La prueba de olfato no confiere ninguna ventaja sobre la ecografía, que debe considerarse el método de diagnóstico de elección.25
Cuanto más joven es el paciente, más graves son las consecuencias de la parálisis frénica unilateral. Los niños mayores de 2 años toleran mejor la DP y se pueden desentubar temprano sin plicarse. Los adultos toleran la DP y generalmente son capaces de compensar la función respiratoria mecánica ineficiente. Muchos estudios han demostrado que la mayoría de los casos de parálisis del nervio frénico después de una cirugía cardíaca son transitorios y no tienen importancia clínica. Sin embargo, algunos adultos requieren ventilación mecánica continua y en estos casos la DP es solo un factor que contribuye a su insuficiencia pulmonar postoperatoria. La neumonía ipsilateral puede persistir e interferir con el destete. Otros adultos pueden ser destetados con éxito del ventilador, pero permanecen severamente limitados en su actividad.
La plicación diafragmática está destinada a disminuir la compresión pulmonar, estabilizar la caja torácica y el mediastino, y fortalecer la acción respiratoria de los músculos intercostales y abdominales. El reclutamiento diafragmático más efectivo se produce después de la plicación, lo que aumenta la fuerza diafragmática y maximiza la ventilación voluntaria. Los estudios han demostrado pruebas objetivas de que todos los volúmenes pulmonares, a excepción de la RFC, mejoran después de la plicación.6-8, 26, 27 Se ha demostrado que el efecto beneficioso de la plicación diafragmática es duradero y no interfiere con el retorno de la función diafragmática, que puede ocurrir espontáneamente dentro de los 18 meses, pero puede tardar hasta 3 años. En los niños, el diafragma plegado mantiene su crecimiento en proporción al otro lado.28
Mientras que algunos estudios20,29 han demostrado que la recuperación ocurre espontáneamente en el 90% de los niños, se requiere un tiempo medio de 40,8 días hasta la extubación. Por lo tanto, se ha llegado a un consenso de que los niños con DP que no pueden ser destetados después de 2 semanas de ventilación mecánica deben someterse a una plicación.
Los resultados de nuestro grupo de 10 niños confirman el beneficio de la plicación temprana. Seis pacientes fueron desentubados en 2-8 días (media de 3,5). La plicación se realizó en el primer paciente después de 130 días de ventilación mecánica. En ese momento, el paciente estaba tan séptico que la plicación proporcionaba poco beneficio para acelerar la extubación. Tres pacientes sucumbieron a las complicaciones hemodinámicas graves de su cardiopatía congénita. Una mejor selección de pacientes podría haber evitado estas operaciones innecesarias. El intervalo para la plicación en nuestra serie fue demasiado largo. En los tres primeros casos tuvimos una curva de aprendizaje y tuvimos que convencer a los médicos de atención primaria de la eficacia del procedimiento. Más adelante, en nuestra experiencia, el intervalo se acortó, pero aún no ha alcanzado el período óptimo de 2 semanas.
El grupo de 11 pacientes adultos muestra una clara diferencia con el grupo pediátrico. Como se anticipó, la mayoría de los adultos con DP podrían ser destetados de la ventilación sin plicación. Cuatro adultos ventilados mecánicamente fueron plegados y solo uno de ellos fue destetado. Los otros tres continuaron ventilados durante un período prolongado hasta que sucumbieron a la progresión de sus afecciones subyacentes y las complicaciones resultantes. Retrospectivamente, la plicación probablemente no estaba indicada en estos pacientes porque los tres tenían enfermedad grave del parénquima pulmonar en el momento de la plicación.
Los resultados en adultos con disnea progresiva y debilitante fueron excelentes. No hubo mortalidad ni morbilidad operatoria, la hospitalización fue corta y los resultados fueron muy satisfactorios en todos los casos. Todos presentaron una disminución de la disnea medida por la escala de disnea ATS y una mejor calidad de vida y satisfacción con su operación.
La mejora de la función pulmonar con respecto a las mediciones basales fue considerable. Aún más impresionante fue la gran mejora en las exploraciones de perfusión pulmonar. En todos los casos, la gammagrafía de perfusión cuantitativa volvió casi a la normalidad, lo que indica que la mejora total de la función pulmonar se debió al aumento de la ventilación y la perfusión en el lado operado. Los resultados combinados de las pruebas de función pulmonar y las exploraciones de perfusión indican que el lado paralizado fue responsable de las quejas respiratorias.
Concluimos que la plicación diafragmática temprana en bebés con DP adecuadamente seleccionados y ventilados ofrece beneficios inmediatos y excelentes resultados, y previene las complicaciones de la ventilación mecánica prolongada. Se debe adoptar una política de diagnóstico precoz de la DP y tratamiento precoz mediante plicación en niños con fracaso en el destete. A los bebés con miocardiopatía grave y daño progresivo del parénquima pulmonar se les debe negar la cirugía.
En adultos, la plicación rara vez se indica como un medio para acelerar el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, los adultos con síntomas crónicos pueden beneficiarse significativamente de la plicación. Las pruebas de función pulmonar combinadas y las exploraciones de perfusión cuantitativas son útiles para seleccionar a los pacientes para este procedimiento.
