DISCUSIÓN
AK es una rara condición simétrica de las palmas de las manos y ocasionalmente de las plantas de los pies. La AK es una dermatosis adquirida con predilección por adolescentes y mujeres. La mayoría de los casos son esporádicos, pero también se ha reportado compromiso familiar en la literatura.
Clínicamente, se caracteriza por pápulas blanquecinas, edema e hiper-arrugas con o sin descamación de las palmas y/o plantas de los pies. El eritema es poco común. Los cambios morfológicos se desarrollan después del contacto con el agua, con una mejora gradual en 2-20 minutos. Esta acentuación de las lesiones cutáneas después de la inmersión en agua se conoce como el signo «mano en el cubo» y se considera diagnóstico.
Se han reportado varias presentaciones inusuales en la literatura, incluyendo una forma localizada en el talón y compromiso del dorso de los dedos, preservación de las palmas y un tipo unilateral.
En histopatología, los hallazgos más característicos son cambios espongióticos en el estrato córneo, ortohiperqueratosis con acantosis y, en la mayoría de los casos, dilatación de acrosyringia ecrina y apariencia crenulada de las células luminales de los espirales ecrinos secretores. También se pudo encontrar un aumento de la proliferación capilar adyacente al primero. La biopsia se debe tomar después de la exposición al agua, ya que no se observan anomalías en las muestras de tejido después de secar la piel.
La AK sigue siendo también un foco de investigación en cuanto a su predisposición genética y asociación con otras enfermedades, como la FQ, la hiperhidrosis focal y el fenómeno de Raynaud.
En cuanto a la FQ, se estima que entre el 44% y el 80% de los pacientes con FQ tienen AK. Por eso, esta enfermedad sirvió de modelo para estudiar la asociación genética y los mecanismos patogénicos subyacentes de la AK. De hecho, la causa del desarrollo de estos trastornos asociados es una mutación homocigótica o heterocigótica para ΔF508, que se descubrió por primera vez en el gen CFTR en la FQ. El CFTR está involucrado en la regulación del transporte de electrolitos, y la mutación conduce a la reducción de la reabsorción de electrolitos en los conductos ecrinos; por lo tanto, aumenta los niveles de sal en el sudor. Este último explica la formulación patógena y el desarrollo de AK, ya que el aumento de la composición de electrolitos resulta en una mayor difusión de líquidos en la piel palmar. Las concentraciones más altas de sales en el sudor aumentan la capacidad térmica específica, lo que podría contribuir a los síntomas sensoriales subjetivos.
Se ha propuesto un mecanismo patógeno similar para el desarrollo de AK asociado con varios medicamentos como celecoxib y rofecoxib. Estos fármacos conducen a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa-2, contribuyendo a la concentración de electrolitos en el sudor.
AK se limita a aquellas áreas que son positivas en la prueba de almidón yodado de Minor para hiperhidrosis focal. El sistema nervioso autónomo parece estar involucrado en la AK. La prueba de inmersión en agua se utiliza para evaluar la función nerviosa simpática pequeña. Se ha demostrado que las arrugas de la piel en la punta de los dedos están relacionadas con la vasoconstricción de la pulpa de los dedos.
Las altas concentraciones de sal en el sudor como en el AK asociado a CF contribuyen a una mayor capacidad de retención de agua de la capa córnea. Un aumento del factor hidratante natural (NMF) resultaría en una mayor capacidad de retención de agua de la epidermis humana, pero requeriría tiempo para la síntesis y el transporte.
En cuanto al efecto rápido pero temporal de la inmersión en agua, sugerimos una hiperactividad de ciertas acuaporinas (AQPs). De hecho, se detectó una expresión aberrante de AQP5 en células transparentes secretoras de glándulas sudoríparas ecrinas en el área palmar involucrada, en contraste con la piel sana, donde solo las células oscuras expresan AQP5. Por otro lado, las células claras se consideran la fuente de hiperhidrosis focal.
La inmersión en agua puede ser el principal factor exógeno de mayor unión al agua del estrato córneo. Además, la hinchazón del estrato córneo podría llevar a la retención de sudor en toda la epidermis. La capacidad de unión al agua del estrato córneo está directamente relacionada con la presión osmótica externa. Los queratinocitos humanos expresan el receptor vaniloide transitorio tipo 1 (TVRT-1). TVRT-1 es un receptor osmosensible. Su sensibilidad se ve reforzada por la temperatura y los protones. A partir de la experiencia clínica, una temperatura más alta durante la inmersión en agua ejerce una respuesta AK más fuerte. Las concentraciones de sal más altas en el sudor aumentan la termosensibilidad del receptor. La hiperosmolaridad del sudor y el aumento de la temperatura del agua conducen a un aumento de la afluencia de Ca2+ e hinchazón de las células.
Los AQPS también pueden estar involucrados, ya que regulan varias funciones de la piel. El AQP3 se expresa por queratinocitos desde la capa epidérmica basal hasta la capa espinosa de la piel humana. El AQP 10 es un AQP que transporta agua localizado por primera vez en glicocálix intestinal. También se expresa en la piel humana. Debido a su capacidad para abrir canales de agua rápidamente, además del transporte mediado por portadores, AQP 10 más que AQP3 sería un posible candidato para la reacción anormal de la piel palmar a la inmersión en agua. Cuando el ácido transretinoico aumenta la expresión de AQP3, no se desarrolla ninguna de las características de AK. Por lo tanto, el AK parece representar el producto de la sobreactividad simpática y los rápidos cambios de la capacidad de retención de agua por parte de los AQPs.
La AK puede estar asociada a la FQ y es extremadamente importante excluir la FQ pauci-sintomática o heterocigótica con el uso de los estudios auxiliares apropiados.
Se han publicado una variedad de tratamientos tópicos. Con base en los datos disponibles, la patogénesis y la propia experiencia, sugerimos evitar la inmersión en agua, el uso de sales de aluminio o la iontoforesis.
toxina Botulínica A (BoNT-a) es eficaz en la hiperhidrosis y afecta preganglionares simpáticas y parasimpáticas de los nervios y los nervios parasimpáticos posganglionares. Algunos autores obtuvieron buenos resultados con inyecciones intracutáneas de BoNT-A en AK. Recomendamos BoNT-A para los casos que no responden al tratamiento tópico, como terapia de segunda línea.
En conclusión, la AK es una enfermedad cutánea exógena basada en el aumento de la actividad simpática, la posible implicación de la TVRT-1 y el aumento de la expresión de los AQPs seleccionados en la piel afectada .
Patogénesis de queratoderma acuagénica (AK). Epidermis normal (izquierda), piel AK después de inmersiones en agua (derecha). La bobina secretora en AK muestra una mayor expresión de acuaporina (AQP) 5. Las inmersiones en agua y la secreción de sudor hiperosmótico activan el receptor vaniloide transitorio osmosensible tipo 1, aumentando el flujo de Ca2+y el AQP 10. Las arrugas de la piel se atenúan aún más por la pequeña actividad de la fibra simpática
