DISCUSIÓN
Las inyecciones de esteroides tienen un papel establecido como el tratamiento de primera línea para el dígito del gatillo, ya que son seguras, fáciles de administrar y rentables.4) La liberación quirúrgica de un dígito desencadenante tiene una tasa de éxito reportada de entre el 60% 5) y el 97%.6) Desafortunadamente, la cirugía se asocia con complicaciones como infección, lesión nerviosa, laceración tendinosa, dolor prolongado, contractura de la articulación interfalángica proximal y recurrencia.7) Un estudio de Thorpe5) en 1988 reportó una tasa total de complicaciones del 28% después de la cirugía. Sin embargo, sigue siendo el tratamiento definitivo para pacientes que no responden a inyecciones de esteroides o que han recurrido después de dos o tres inyecciones de esteroides.Se ha encontrado que las inyecciones de esteroides
son efectivas en el tratamiento del dígito desencadenante. Su eficacia varía entre el 67 y el 90%.8-11) Este estudio muestra una eficacia total ligeramente inferior, del 66%, sin complicaciones notificadas.
Este estudio ha encontrado que los esteroides se pueden administrar de forma segura hasta tres veces en el mismo dígito. Sin embargo, el estudio mostró que la tercera inyección solo aumentó la eficacia global en un 2% (Fig. 1). Solo a los pacientes que tenían al menos una respuesta parcial se les ofreció una tercera inyección.
Un estudio reciente de los Estados Unidos encontró que dos inyecciones de esteroides seguidas de cirugía abierta fueron el algoritmo más rentable a seguir. El estudio también encontró que si la tasa de éxito de la tercera inyección era superior al 9%, entonces tres inyecciones seguidas de cirugía serían más rentables.4)
Hubo una diferencia significativa en la eficacia de las inyecciones en los diferentes dígitos. La tasa de éxito más alta se observó claramente en el pulgar, con una tasa de éxito del 92%. El estudio encontró una diferencia estadística en el éxito de los esteroides en el pulgar en comparación con los dedos. Esto es similar a lo que se encontró en el estudio de Marks y Gunther en 1989.12) El aumento de la eficacia en el pulgar podría deberse a la diferencia anatómica en su sistema de poleas del tendón flexor; alternativamente, podría deberse a la colocación de la inyección de esteroides, ya que mediante el uso de la técnica descrita, la aguja se inserta más cerca del nódulo en el pulgar que en los otros dígitos.
El estudio no encontró correlación entre la presencia de nódulos y la eficacia de las inyecciones de esteroides. Freiberg et al.13) en 1989 encontró que la distinción clínica entre dígitos disparadores nodulares y difusos influye en gran medida en el éxito de la inyección de esteroides. Encontraron que el 93% de los pacientes con nódulos se aliviaron de sus síntomas después de una sola inyección, en comparación con el 48% de los pacientes con un patrón difuso de dedo en el gatillo. Este estudio sugiere lo contrario, con una tasa de éxito del 56% con un nódulo en comparación con el 72% sin nódulo. Sin embargo, no hubo diferencia estadística entre los dos tipos.
Existe una literatura limitada sobre si la eficacia de las inyecciones está relacionada con la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación. Kazuki et al.7) en 2006 encontraron que se necesitaban menos inyecciones para los síntomas leves, pero usaron su propia clasificación en lugar de una clasificación reconocida. Este estudio encontró una reducción observada en la eficacia con desencadenamiento grave; sin embargo, el tamaño de la muestra no fue lo suficientemente grande como para mostrar estadísticamente una diferencia. El estudio también encontró un aumento de la eficacia en pacientes con compromiso de un solo dígito en comparación con dígitos múltiples; sin embargo, no se pudo mostrar diferencia estadística.
Los estudios han encontrado una asociación entre el dígito desencadenante y otras afecciones, como el síndrome del túnel carpiano,14) de Quervain,15) artritis reumatoide, osteoartritis,16) hipotiroidismo,9) y diabetes mellitus.17) Sin embargo, hay poca investigación sobre si las condiciones tienen una relación con la eficacia de las inyecciones. La excepción es la diabetes, donde se ha demostrado una eficacia reducida.17) En este estudio hubo 21 pacientes con diabetes y 20 con artrosis generalizada. El éxito de las inyecciones se redujo tanto en diabéticos (12/21) como en artrosis (12/20). Los estudios han demostrado que los diabéticos con dígitos desencadenantes son más difíciles de tratar, tienen más probabilidades de desarrollar desencadenantes en otros dígitos y son más propensos a requerir cirugía abierta, que es a su vez más probable que fallen. Se cree que los diabéticos tienen un lecho de tejido microvascular deficiente y, por lo tanto, una respuesta celular anormal a la inyección de esteroides.17)
No se reportaron complicaciones en este estudio después de la administración de los esteroides en la polea. Una revisión de 11 estudios sobre inyecciones de esteroides para el dedo en el gatillo no reveló efectos secundarios adversos graves en 1,246 dígitos.18) Sin embargo,se han notificado casos de hipopigmentación de la piel,19) rotura de tendones,20, 21) necrosis digital18) y atrofia de la grasa en el lugar de inyección.22) Esto enfatiza la importancia de administrar adecuadamente los esteroides en la vaina.
En conclusión, la inyección de esteroides es una intervención de primera línea exitosa para el tratamiento del dedo desencadenante, especialmente en el pulgar. La eficacia total de las inyecciones de esteroides fue del 66% en el estudio. Hubo estadísticamente un mayor éxito de las inyecciones en el tratamiento del pulgar en comparación con otros dedos. La gravedad de la afección en el momento de la presentación, la presencia de un nódulo en el lugar y la osteoartritis o diabetes redujeron la eficacia de la inyección de esteroides. Sin embargo, el estudio no fue lo suficientemente grande como para demostrar una diferencia estadísticamente significativa entre estas variables.
La eficacia de una tercera inyección de esteroides debe investigarse en un estudio más amplio, pero los hallazgos de este estudio sugieren que una tercera inyección no aumenta sustancialmente la eficacia del tratamiento. Por lo tanto, se recomienda que después de dos inyecciones de esteroides al paciente con síntomas recurrentes se le ofrezca una liberación quirúrgica o percutánea del dedo desencadenante.
