Discusión
Los casos aquí presentados son interesantes en cuanto a la rareza de esta entidad y el tratamiento exitoso realizado. Aparte de varios informes sobre trombosis venosa ovárica, es una afección poco común que se ha estimado que ocurre en el 0,05% de todos los embarazos que dan lugar a nacimientos vivos .
Esta afección es clásicamente un proceso puerperal, pero también puede surgir en entornos no puerperales como endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica, neoplasias malignas, trombofilia, enfermedad inflamatoria intestinal y cirugías pélvicas y ginecológicas . Este artículo presenta aquí tres casos de trombosis de vena ovárica en el post parto y un caso en paciente no embarazada.
El embarazo es un estado hipercoagulable en el que hay un aumento de la adhesión plaquetaria y una disminución de la fibrinólisis, junto con niveles crecientes de los factores I, II, VII, VIII, IX y X. La masa eritrocitaria aumenta aproximadamente entre un 20% y un 30%, mientras que el volumen plasmático aumenta entre un 40% y un 50%. Este estado relativamente hemodilucional durante el embarazo sirve para limitar la pérdida de sangre materna en el parto .
Varios factores fisiológicos y anatómicos predisponen a la trombosis de la vena ovárica derecha. La vena ovárica derecha estaba implicada en nuestras pacientes. Los estudios han demostrado que el 80% de los casos afectan a la vena ovárica derecha, mientras que la vena ovárica izquierda y ambas venas ováricas están involucradas en el 6% y el 14% de los casos, respectivamente. El aumento de la afectación de la vena ovárica derecha puede explicarse por la compresión de la vena cava inferior y la vena ovárica derecha debido a la dextrorotación del útero durante el embarazo. Otros factores que contribuyen son el flujo sanguíneo anterógrado en la vena ovárica derecha que favorece la infección bacteriana, en contraste con el flujo sanguíneo retrógrado en la vena ovárica izquierda. También hay múltiples válvulas incompetentes en la vena ovárica derecha . Se necesita un alto índice de sospecha de trombosis venosa ovárica para establecer el diagnóstico, independientemente del entorno. Durante el embarazo, el diámetro de los vasos ováricos aumenta debido al aumento del flujo sanguíneo y los cambios hormonales, lo que resulta en un aumento sustancial de la presión tanto en las paredes de los vasos como en las válvulas dentro de las venas. Este aumento de la presión en las válvulas resulta en incompetencia venosa, agravando la estasis venosa en la pelvis . Además, el útero grávido puede someterse a dextrorotación fisiológica, comprimiendo potencialmente la vena ovárica derecha ya congestionada. Además, la vena ovárica derecha ingresa a la vena cava inferior en un ángulo agudo, lo que la hace más susceptible a la compresión, mientras que la izquierda generalmente ingresa a la vena renal izquierda en un ángulo recto. Finalmente, en el período posparto, el flujo sanguíneo en la vena ovárica derecha es anterógrado en comparación con el retrógrado en la vena izquierda, lo que potencialmente predispone a la trombosis del lado derecho . También puede complicar la infección estreptocócica de los grupos A y B de la vagina y el endometrio, lo que resulta en una lesión endotelial.
La trombosis venosa ovárica a menudo tiene una presentación vaga y variable, y se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico. Presentación clásicamente, la trombosis venosa ovárica surge en los primeros 7 días posparto. En el período posparto, hasta el 80% de los pacientes presentarán fiebre, pero solo la mitad experimentará dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho . Es importante destacar que muchos pacientes tendrán síntomas inespecíficos, como malestar general, dolor abdominal difuso vago o dificultad para respirar. En casos raros, una masa puede ser palpable, pero este es un hallazgo inusual . En nuestros casos, nuestros pacientes se quejaban de dolor abdominal y temperatura. El diagnóstico de la TVOP se puede realizar mediante ecografía Doppler, tomografía computarizada con contraste mejorado y angiografía resonante magnética . Este último tiene 100 por ciento de sensibilidad y especificidad.
La precisión de la ecografía para confirmar el diagnóstico de trombosis venosa ovárica es altamente dependiente del operador, lo que debería limitar su papel en la obtención del diagnóstico inicial . Además, los gases intestinales superpuestos pueden limitar la visualización en el ultrasonido, lo que a menudo hace que el operador confunda la trombosis venosa ovárica con el apéndice o el hidrouréter. Sin embargo, la ecografía puede tener una función para el seguimiento por imágenes en pacientes con diagnóstico previo de la afección.
La tomografía computarizada abdomino-pélvica con contraste intravenoso tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% en algunos estudios y debe considerarse el paso inicial de investigación porque es fácilmente obtenible y es más rentable que la resonancia magnética (RM) .
En la TC, la diferenciación de la vena ovárica trombosada del apéndice puede ser difícil; la visualización de una masa retroperitoneal tubular con atenuación central baja que se extiende cefálica a la vena cava inferior es característica de la trombosis venosa ovárica. La RMN puede proporcionar información adicional en pacientes con una fuerte sospecha clínica para el diagnóstico, pero hallazgos de TC equívocos, o en pacientes con alergia a los tintes de contraste .
La laparoscopia también es un método de diagnóstico útil. La apendicitis, endometritis, pielonefritis,torsión anexial / absceso, que son causas comunes de dolor abdominal inferior en el puerperio, deben considerarse como diagnóstico diferencial . La torsión de un fibroma uterino pedunculado debe incluirse en la lista de diagnóstico diferencial de la TVOP.
Las complicaciones de la trombosis venosa ovárica se presentan con mayor frecuencia en el período posparto, siendo las más graves la sepsis sistémica y la embolia pulmonar. El riesgo de desarrollar complicaciones de la trombosis venosa ovárica se correlaciona con el entorno clínico en el que surge la afección. En una pequeña revisión en la que participaron 6 pacientes diagnosticadas con trombosis venosa ovárica en el entorno de un tumor sólido maligno, ninguna presentó embolia pulmonar o dolor abdominal localizado. Además, el estudio mostró que varios pacientes tuvieron resolución de la trombosis venosa ovárica durante el seguimiento sin tratamiento anticoagulante. Un segundo estudio reveló que 40 de 50 pacientes (80%) sometidos a histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral y disección retroperitoneal de ganglios linfáticos para carcinoma tenían trombosis venosa ovárica documentada en la exploración por TC de vigilancia posoperatoria. Ninguna de estas pacientes presentó síntomas abdominales o pulmonares que sugirieran complicaciones derivadas del trombo venoso ovárico, y ninguna fue tratada con anticoagulación. Además, Bates, en su estudio que incluyó pacientes masculinos y femeninos, encontró que el desarrollo de trombosis de la vena gonadal después de diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis perforada y colitis pseudomembranosa se produjo con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Aunque el cuerpo de la literatura es todavía bastante pequeño, parece que en el entorno de malignidad o cirugía pélvica reciente, la observación de trombosis venosa ovárica en ambos lados sin anticoagulación es apropiada. Las complicaciones de la trombosis venosa ovárica son más comunes en el período posparto. Se ha documentado la extensión del coágulo en la vena cava inferior o venas renales, obstrucción ureteral aguda, sepsis, embolia pulmonar y muerte como consecuencia de la trombosis de la vena ovárica en el período posparto .
La incidencia de embolia pulmonar después de trombosis venosa ovárica puerperal varía ampliamente, oscilando entre el 0,15 y el 0,33% en los informes más altos, con una tasa de mortalidad resultante de hasta el 4% . Hasta un segundo de los casos posparto puede resultar en embolia pulmonar, y las estimaciones de mortalidad se aproximan al 5%. No existe un consenso claro en la literatura sobre el tratamiento óptimo de esta afección. Bates, en su estudio aleatorizado, no demostró episodios de embolia pulmonar ni diferencias de resultados entre 14 mujeres diagnosticadas con tromboflebitis pélvica séptica que fueron aleatorizadas a antibióticos intravenosos solos (n = 8) o antibióticos intravenosos más heparina (n = 6).
Sin embargo, debido al aumento del riesgo de embolia pulmonar potencialmente letal, la mayoría de las revisiones apoyan el tratamiento de la trombosis venosa ovárica posparto con anticoagulación intravenosa. La mayoría de las pacientes presentarán fiebre, y la terapia antibiótica se inicia típicamente para el diagnóstico presunto de endometritis, antes de asegurar el diagnóstico verdadero de trombosis venosa ovárica. La duración de la terapia anticoagulante es controvertida.
Se ha documentado la resolución de la trombosis venosa ovárica después de solo 7 a 14 días de tratamiento . Otros han demostrado que la trombosis venosa ovárica puede no resolverse con un tratamiento anticoagulante corto, y está indicado un tratamiento anticoagulante de 3 a 6 meses hasta que se confirme radiológicamente la resolución del trombo. Se ha observado una asociación de trombosis venosa ovárica puerperal con trastornos hereditarios de hipercoagulabilidad, que pueden predisponer a estas pacientes a la trombosis venosa ovárica.
El enfoque de manejo de la TVOP puede ser un tratamiento médico o quirúrgico, y ambos registran una tasa de éxito similar. El enfoque principal del tratamiento médico implica el uso de anticoagulantes. También se ha recomendado la inclusión de antibióticos de amplio espectro durante 7 a 10 días. Si bien el lugar de la cirugía en el manejo inicial de la TVOP es controvertido, algunos médicos prefieren la cirugía para casos complicados asociados con trombosis flotante libre, émbolos pulmonares recurrentes a pesar del tratamiento médico y contraindicación al uso de anticoagulantes . Se registró una tasa de mortalidad del 52% entre los casos no tratados. Sin embargo, con el uso de anticoagulantes, la mortalidad entre los casos tratados se redujo de 25% a 5%. Los cuatro pacientes tratados recibieron terapia anticoagulante. La recurrencia de la TVOP es baja en el embarazo posterior. Sin embargo, para pacientes con estado hipercoagulable subyacente, se recomienda profilaxis anticoagulante en embarazos futuros.
