Reporte de un caso
Presentamos a una paciente que comenzó un Tratamiento de Reproducción Asistida (ART) después de intentar concebir sin éxito durante cuatro años. En el momento de la presentación inicial a su médico de cabecera, tenía más de treinta años y tenía antecedentes de síndrome de intestino irritable (SII) después de una infección por Campylobacter jejuni y muchas alergias a medicamentos, asma y antecedentes de aborto espontáneo, pero en general estaba en buena salud. Informó que su SII estaba bien controlado si evitaba los productos lácteos. La paciente en este estudio de caso no tenía una investigación formal ni un diagnóstico de intolerancia a la lactosa, pero tal vez la había desarrollado después de la infección, ya que la ingestión de alimentos lácteos le causó molestias con hinchazón, distensión abdominal y diarrea. La gastroenteritis puede provocar intolerancia al gluten o a la lactosa y el SII no es un diagnóstico adecuado en tales casos (6). Los antecedentes familiares fueron positivos para enfermedad celíaca y diabetes tipo I (en parientes de tercer grado). Estaba ovulando y tenía un ciclo regular, los perfiles hormonales eran normales y las pruebas de infecciones de transmisión sexual eran negativas, su Índice de Masa Corporal (IMC) era de 23. Sus análisis de sangre, incluyendo el recuento sanguíneo completo y las pruebas de función tiroidea, eran normales. Después de unos meses de intentarlo de forma natural sin éxito, se recomendó la inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) debido a los problemas de esperma. Sin embargo, esto no tuvo éxito a pesar de que se produjeron siete embriones de buena calidad. Después de una revisión del ciclo fallido, la clínica que trataba a la paciente recomendó una transferencia de embriones congelados, sin embargo, la paciente nuevamente no pudo quedar embarazada. Una nueva clínica recomendó pruebas para medir los niveles de células asesinas naturales (NK). También hicieron exámenes adicionales de tiroides y recomendaron un perfil de trombofilia. La mayoría de los resultados fueron normales / negativos; sin embargo, se notificaron niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina y niveles elevados de TNF alfa (TNFa). No era perimenopáusica y estaba ovulando. En este momento, la paciente y su pareja decidieron probar una dieta sin gluten. Una dieta sin gluten no hizo mucha diferencia en sus síntomas gastrointestinales; la serología celíaca fue negativa. Su pareja había sufrido de SII a largo plazo, con estreñimiento y diarrea alternados, esto mejoró inmediatamente después de comenzar una dieta sin gluten.
A este paciente se le prescribieron dos dosis de Humira para reducir los niveles de TNFa. Ahora hay datos publicados (aunque algunos estudios son a pequeña escala) que sugieren que esta es una opción de tratamiento segura en la infertilidad mediada por el sistema inmunitario donde el TNFa se eleva 7, 8. Esto debía administrarse antes de comenzar un ciclo de terapia antirretroviral. Desafortunadamente, el paciente tuvo una reacción alérgica a la segunda dosis que resultó en un ingreso hospitalario de emergencia. Le recetaron esteroides orales durante dos semanas (10 mg al día de prednisolona). Dos semanas después de esto, antes del inicio del ciclo de terapia antirretroviral, la clínica que la trataba descubrió que se había quedado embarazada de forma natural. Sin embargo, los signos eran que este embarazo estaba luchando al principio; los niveles de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) eran bajos y las pruebas de células NK mostraron aumentos marcados en las células NK (CD56+). La clínica comenzó otros tratamientos, para tratar de apoyar el embarazo. A pesar de esto, el embarazo fracasó aproximadamente a las diez semanas.
Después de diez semanas, la paciente y su pareja continuaron con la dieta sin gluten. La pareja continuó con otros dos tratamientos de terapia antirretroviral sin éxito, y luego planeó un ciclo más con una nueva clínica. Se recomendó que la paciente tomara 10 mg de prednisolona y dosis bajas de aspirina un mes antes del siguiente tratamiento, junto con antibióticos profilácticos para ella y su pareja. El análisis de semen mostró que los problemas de morfología de los espermatozoides de su pareja habían mejorado, con una morfología del 15% de formas normales, por lo que la clínica recomendó FIV en lugar de ICSI. La clínica administró esteroides intravenosos en la recolección de huevos, debido a alergias a medicamentos. El paciente también recibió intralípidos intravenosos unos días antes de la transferencia embrionaria. Después de la transferencia, la paciente debía tomar 10 mg de progesterona, estrógeno, heparina de bajo peso molecular (Clexano), aspirina y antibióticos. El embarazo continuó siendo viable, pero se complicó durante todo el embarazo; la paciente entró en trabajo de parto prematuro a las 30 semanas de embarazo después de la Ruptura Prematura de Membranas (PPROM) y dio a luz por sección de emergencia debido a una infección.
