Reporte de un caso
Un hombre de 39 años presentó dolor torácico medio esternal moderadamente severo de 5/10 de varias horas de duración, después del ejercicio de press de banca en su gimnasio en casa. El dolor fue descrito como una sensación de un ladrillo que pesaba sobre su pecho y que irradiaba posteriormente a ambos hombros. El dolor no empeoró por la actividad o la inspiración. Negó la dificultad para respirar. También informó de parestesias con hormigueo en ambos brazos, pero negó dolor de cabeza, dolor de cuello o debilidad motora. Afirmó que se sentía mareado y experimentó episodios de sudoración después de la aparición del dolor; también informó de eructos ocasionales y sensación de reflujo ácido. Tomó dos tabletas de aspirina (325 mg) y un antiácido líquido de venta libre, sin mejoría.
El paciente declaró que levantaba o presionaba pesas diariamente y corría 6-10 millas por semana sin síntomas previos de dolor torácico o disnea. Por lo demás, gozaba de buena salud; no tenía antecedentes de hipertensión, diabetes o dislipidemia; consumía una dieta que denominó»saludable»; no tomó medicamentos, excepto multivitaminas. Negó viajes recientes, lesiones, enfermedades o inmovilización. Negó el uso de tabaco, esteroides anabólicos, estimulantes o drogas ilícitas. No había antecedentes de enfermedad arterial coronaria (EAC) en sus padres o hermanos.
El examen físico reveló un hombre de apariencia ansiosa, delgado y musculoso. Su frecuencia cardíaca de triaje fue de 114 latidos por minuto, presión arterial de 115/81 y frecuencia respiratoria de 18. Estaba afebril con una saturación de oxígeno del 98% en el aire de la habitación. La frecuencia cardíaca en el momento del examen médico se redujo a 68 latidos por minuto. El monitor cardíaco reveló ritmo sinusal con contracciones ventriculares prematuras ocasionales. Sus pulmones estaban limpios, los sonidos del corazón eran normales, los pulsos periféricos simétricos sin soplo, el abdomen no era recto y el edema periférico estaba ausente. No había dolor de ternera. Hubo sensibilidad leve de la pared torácica anterior, pero la palpación no reprodujo completamente el dolor. Además, no había sensibilidad en la columna vertebral; los agarres de las manos eran iguales; y la sensación estaba intacta al tacto ligero en las extremidades superiores.
El electrocardiograma (ECG) en la presentación reveló ritmo sinusal normal con contracciones ventriculares prematuras ocasionales, bloqueo de rama derecha y depresiones sutiles del segmento ST en derivaciones laterales (Figura 1). No hubo ECG previos disponibles para comparación.
Electrocardiograma que muestra ritmo sinusal normal y complejos ventriculares prematuros ocasionales, bloqueo de rama derecha y depresiones del segmento ST de 0,5–1 mm en derivaciones V4-V6.
Aunque la asociación del dolor torácico del paciente con el ejercicio de press de banca y la presencia de sensibilidad en la pared torácica implicaba una causa benigna, como distensión muscular pectoral o costocondritis, la gravedad de los síntomas del paciente impulsó la investigación de afecciones más graves. Después del retorno de los índices de función renal normales mediante pruebas en el punto de atención, se le envió para una tomografía computarizada del tórax con contraste intravenoso. La exploración se leyó con normalidad; el corazón no estaba agrandado; y no hubo evidencia de disección aórtica o aneurisma, embolia pulmonar o derrame pericárdico.
Al regresar el paciente del procedimiento radiológico, se dispuso de resultados de laboratorio adicionales. Lo más significativo es que la troponina I se elevó a 2,1 ng/ml (normal, 0,04 ng / ml). Debido al dolor torácico continuo, se administraron nitratos intravenosos; el dolor se redujo ligeramente a 4/10, pero la presión arterial cayó a 88/42. Se le administró solución salina normal en un bolo de 1 litro, lo que elevó su presión arterial a 96/53. Se consultó cardiología y el paciente fue trasladado de forma urgente al laboratorio de hemodinámica.
El cateterismo cardíaco reveló una EAC crítica multivaso (Figura 2). Hubo una oclusión del 100% de la arteria coronaria derecha, del 100% de la descendente anterior izquierda, del 90% de la circunfleja y del 95% de los márgenes obtusos (uno y dos) con acinesis de pared inferior (Figura 2). No hubo evidencia de disección coronaria. La hipotensión refractaria a los agentes presores requirió la colocación de una bomba de balón intraaórtico. Como las lesiones coronarias eran extensas, la angioplastia con stent no era técnicamente factible. El paciente fue sometido a revascularización coronaria emergente de cuatro vasos. Después de la cirugía, la función cardíaca determinada por ecocardiografía mejoró de una fracción de eyección preoperatoria del 30% al 40%. La investigación diagnóstica de la enfermedad oclusiva coronaria inesperadamente grave (y previamente asintomática) del paciente incluyó colesterol y triglicéridos normales; sin embargo, se encontró que el paciente tenía lipoproteína (a) (Lp ) altamente elevada a 251 mg/dL (normal, <30 mg/dL). El anticuerpo anticardiolipina y el antígeno antinuclear fueron negativos. Como no se utilizan identificadores de pacientes y se mantiene la confidencialidad del paciente en este informe de un solo caso, la Junta de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) de la Universidad de Georgetown, de acuerdo con su política de Informes de Casos de la IRB, no requiere el consentimiento del paciente para este estudio.
Cateterismo cardíaco, proyección oblicua anterior derecha con angulación caudal de 25 grados; mostrando oclusión descendente anterior del 100%, oclusión circunfleja del 90% y oclusión de los márgenes obtusos del 95% 1 y 2.
