REPORTE DE CASO
La Sra. JK, soltera de 22 años, graduada en ingeniería desempleada perteneciente a una familia nuclear de nivel socioeconómico medio, fue remitida al departamento de pacientes ambulatorios de Psiquiatría por la clínica de dermatología, donde presentó queja de alopecia. Dio antecedentes de tirones recurrentes de su cabello, lo que resultó en una pérdida de cabello notable desde la edad de 8 años. Solía desarrollar un impulso y una sensación de tensión inmediatamente antes de arrancarse el cabello o al intentar resistir el comportamiento que se aliviaba al arrancarse el cabello. El tirón del cabello era solo del cuero cabelludo, pero nunca de cualquier otro sitio del cuerpo. Siempre revisaba las raíces del cabello antes de descartarlo. No había antecedentes de morder o tragar el cabello. Debido a la calvicie que surgía debido a los tirones de su cabello, la paciente comenzó a usar una bufanda que usaría durante todo el día. Desarrolló una menor confianza en sí misma debido a sus problemas y comenzó a evitar las reuniones sociales. No aceptó un trabajo a pesar de haber sido llamada para muchas entrevistas debido a la vacilación en enfrentarse a nadie debido a su creciente calvicie. Se realizó un diagnóstico de Tricotilomanía según los criterios de la 10a Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados.
El historial de tratamiento reveló la visita a varios dermatólogos y luego la derivación a psiquiatras para el tratamiento. Fue tratada con varios antidepresivos, incluyendo fluvoxamina, sertralina, clomipramina y antipsicóticos como haloperidol, risperidona y quetiapina, sin una mejora significativa en los 8 años subyacentes a la resistencia a los medicamentos en este caso. No había antecedentes familiares relevantes de ninguna enfermedad psiquiátrica. El examen físico reveló calvicie irregular en todo el cuero cabelludo. No hubo pérdida de cabello en ningún otro sitio. No se detectó ninguna otra anomalía en el Examen Físico General ni en el Examen Sistémico. Las pruebas de laboratorio revelaron hemograma, función renal y función hepática normales.
A la Sra. JK se le dieron las opciones de tratamiento de Farmacoterapia, THS Plus y una combinación de ambos. Seleccionó la opción de HRT plus. Se firmó un contrato terapéutico y se acordó realizar una sesión por semana.
En la 1a sesión, la Sra. JK fue educada sobre el diagnóstico de tricotilomanía, su prevalencia, etiología y curso. El concepto de THS y CS se explicó al paciente junto con el curso de tratamiento esperado. Reconoció que los tirones de su cabello le habían causado una angustia significativa a lo largo de los años. Ella completó un cuestionario enfocado relacionado con sus comportamientos de tirarse del cabello, antecedentes y consecuencias. Se entregó un formulario de autocontrol . Aceptó llenarlo diariamente y mantenerlo durante todo el período de terapia.
Cuadro 1
Formulario de autocontrol
Se aplicó la Escala para Tirar del Pelo del Hospital General de Massachusetts (MGH-HPS) para evaluar la gravedad de la tricotilomanía durante la última semana. Es una escala autoevaluada que contiene siete elementos y tiene buenas propiedades psicométricas.
En la segunda sesión, se tomó la retroalimentación de la sesión anterior y se evaluó el formulario de autocontrol que reveló que el tirón se produjo en un número limitado de situaciones y entornos, típicamente cuando estaba involucrada en actividades sedentarias. Había desarrollado una conciencia del hábito y a menudo se resistía a tirar. Ciertos comportamientos idiosincrásicos dentro de la secuencia de tirones que involucraban acariciar y manipular el cabello antes de tirar y verificar las raíces más tarde estaban presentes. Las sensaciones de la piel proporcionaron señales significativas para tirar. Al paciente se le enseñó relajación muscular progresiva y respiración diafragmática y se le pidió que hiciera ambas cosas a diario.
La tercera sesión consistió en enseñar la «Respuesta competitiva» que consiste en adquirir una actividad de tensión muscular que es algo opuesta e incompatible con el tirón del cabello. Le enseñaron a hacer un puño cerrado con la mano que usa para tirar del cabello, doblar el brazo en el codo 90ˌ y presionar el brazo y la mano firmemente contra su lado a la altura de la cintura. Luego se le instruyó que cuando y donde quiera que tenga la necesidad de tirar, debía (para) relajarse, hacer respiración diafragmática durante 60 segundos y la respuesta competitiva durante 60 segundos.
En la cuarta sesión, se acordaron comportamientos de reemplazo, incluida la relajación controlada por el taco y las variaciones posturales, como no sostener la cabeza en la mano mientras trabajaba o conducía; colocar las manos detrás de la cabeza y debajo de la almohada mientras estaba acostado en la cama, mirar televisión para las situaciones ambientales en las que era más probable que ocurriera el comportamiento problemático. Se recomendó aumentar la distancia entre las manos y la cabeza en todo momento y sostener un bolígrafo en cualquier mano que estuviera inactiva mientras trabajaba.
Durante las ocho sesiones siguientes, se supervisaron las estrategias de tratamiento para determinar su eficacia y se modificaron según fuera necesario. Se revisaba constantemente la justificación y los tipos de reemplazo o comportamientos competitivos que ayudarían a disminuir sus síntomas. El enfoque también se dirigió hacia cualquier síntoma cognitivo asociado.
El paciente mostró una mejoría significativa a partir de la sesión 4. La puntuación MGH-HPS que fue de 22 (máx.: 28) en la primera sesión se convirtió en 0 por sexta y permaneció así durante las sesiones restantes. El paciente ni siquiera tiró de un solo cabello durante el resto de las sesiones de tratamiento. Se preparó para presentarse a entrevistas de trabajo y se describió a sí misma con plena confianza para ello. Su cabello ha vuelto a crecer y dejó de usar su bufanda para cubrirse la cabeza. Las sesiones de terapia se terminaron con el consentimiento mutuo entre el terapeuta y el paciente después de 12 semanas. El paciente permaneció en seguimiento regular a partir de entonces.
