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DIAGNÓSTICO

La anemia ferropénica es más común en niños y mujeres en edad fértil y/o que han quedado embarazadas. Desde la perspectiva del tracto gastrointestinal, el dogma actual es que en hombres y mujeres posmenopáusicas con anemia por deficiencia de hierro, la patología del tracto gastrointestinal es la fuente probable de pérdida de sangre, y ahí es donde generalmente se enfoca la evaluación. El diagnóstico de anemia ferropénica debe considerarse en cualquier momento en que se encuentre un nivel bajo de hemoglobina sérica o hematocrito. Un volumen corpuscular medio reducido apoya el diagnóstico, pero no es definitivo. La anemia por deficiencia de hierro se confirma mejor documentando un nivel bajo de ferritina sérica. La enfermedad celíaca es una causa importante de anemia ferropénica y merece una consideración especial. Puede conducir no solo a una mala absorción de hierro, sino que también puede causar sangrado oculto y debe descartarse en la mayoría de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro. A menudo se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico; por lo tanto, se deben obtener biopsias de intestino delgado de forma rutinaria en pacientes sin otra causa obvia de anemia por deficiencia de hierro. La gastritis, ya sea de la variedad atrófica, o causada por Helicobacter pylori puede ser una causa importante de anemia por deficiencia de hierro, presumiblemente debido a la malabsorción de hierro. Muchos pacientes con anemia por deficiencia de hierro no tienen anormalidad identificable en el tracto gastrointestinal después de una evaluación gastrointestinal adecuada (Figura (Figura 1).1). En esta circunstancia, las explicaciones para la anemia por deficiencia de hierro incluyen pérdida de sangre no gastrointestinal, diagnóstico erróneo del tipo de anemia, lesiones perdidas o deficiencia nutricional. Es normal perder 0,5-1,5 mL de sangre al día en el tracto gastrointestinal, y la melena generalmente se identifica cuando se pierden más de 150 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior. La frecuencia potencial de sangrado gastrointestinal oculto se enfatiza con la observación de que se deben colocar aproximadamente 150-200 ml de sangre en el estómago para producir evidencia visible de sangre en las heces. Los sujetos con sangrado gastroduodenal de hasta 100 ml al día pueden tener heces de aspecto normal. Por lo tanto, el sangrado oculto a menudo solo se identifica mediante pruebas especiales que detectan sangre fecal, o, si el sangrado ocurre durante un período de tiempo lo suficientemente largo, puede manifestarse por agotamiento de hierro y anemia. Los FOBT tienen suficiente sensibilidad para detectar sangrado que no es visible en las heces. Hay tres clases de FOBT: pruebas a base de guayacol, pruebas de hemoporfirina y pruebas inmunoquímicas. El enfoque estándar para los pacientes con OGIB es evaluar directamente el tracto gastrointestinal. El mejor enfoque es examinar el tracto gastrointestinal con endoscopia. Las principales ventajas de la endoscopia frente a otros enfoques diagnósticos son que la endoscopia es relativamente segura y que se pueden realizar biopsias y terapia endoscópica. La esofagogastroduodenoscopia es la mejor prueba en la evaluación del tracto gastrointestinal superior, mientras que la colonoscopia es la mejor en los exámenes del colon. La tomografía computarizada (TC) abdominal puede identificar lesiones que la endoscopia no ha podido detectar, en particular lesiones neoplásicas masivas. Sin embargo, la TC es insensible para la detección de lesiones de la mucosa. La angiografía (una técnica que utiliza un tinte para resaltar los vasos sanguíneos) puede ser útil en situaciones en las que el paciente está sangrando agudamente, de modo que el tinte se escapa del vaso sanguíneo e identifica el sitio del sangrado. En determinadas situaciones, la angiografía permite la inyección de medicamentos en las arterias que pueden detener el sangrado. La angiografía puede ser útil en pacientes con sangrado activo mayor de 0,5 ml por minuto y puede identificar lesiones altamente vasculares sin sangrado, como angiodisplasia y neoplasias. La exploración con radionúclidos (una técnica de detección no invasiva) se puede utilizar para localizar sitios pero de sangrado agudo, especialmente en el tracto gastrointestinal inferior. Esta técnica consiste en la inyección de pequeñas cantidades de material radiactivo. Luego, una cámara especial produce imágenes de los órganos, lo que permite al médico detectar un sitio de sangrado. Las exploraciones de sangrado por radioisótopos pueden ser útiles para identificar el sitio del sangrado si el volumen es mayor de 0,1 a 0,4 ml por minuto. Sin embargo, los resultados positivos en este tipo de pruebas deben verificarse con una prueba alternativa debido a un número relativamente alto de resultados falsos positivos. A veces, se pueden utilizar pruebas radiográficas de rutina (enema de bario, series del tracto gastrointestinal superior), aunque han caído en desgracia. Los estudios radiográficos son eficaces para detectar masas y lesiones ulcerantes grandes, pero no son muy precisos para detectar lesiones en la mucosa. Es importante considerar el intestino delgado como un sitio potencial de sangrado en pacientes con exámenes negativos del colon y el tracto gastrointestinal superior. Se pueden utilizar varios enfoques para examinar el intestino delgado. La evaluación endoscópica del intestino delgado (conocida como enteroscopia de empuje) tiene una mayor sensibilidad para anomalías de la mucosa y posiblemente también para lesiones masivas, y por lo tanto ha logrado una posición central en la evaluación de pacientes que no presentan hallazgos en el colon o el tracto gastrointestinal superior. La enteroscopia de empuje consiste en la inserción de un endoscopio largo, generalmente un enteroscopio especializado, y debe ser el abordaje inicial en la mayoría de los pacientes. Mediante sedación consciente, el enteroscopio se puede pasar 50-60 cm más allá del ligamento de la Trietz, lo que permite examinar el duodeno distal y el yeyuno proximal. Se ha informado que la enteroscopia por presión identifica una fuente de sangrado en aproximadamente el 25% de los pacientes. Más recientemente, se ha desarrollado una enteroscopia con «balón». Esta forma de enteroscopia permite una inserción más profunda del endoscopio en el intestino delgado y, por lo tanto, se puede examinar una porción más grande del intestino. Sin embargo, las patologías del intestino delgado son notoriamente difíciles de diagnosticar, por lo que estas técnicas a menudo no son satisfactorias para la identificación de lesiones del intestino delgado. Recientemente se ha sugerido una nueva técnica indolora para la imaginación endoscópica del intestino delgado: la cápsula endoscópica. Consiste en una cápsula tragable que adquiere imágenes de video mientras se mueve a través del tracto gastrointestinal propulsada por peristaltismo natural hasta que se excreta. La cápsula obtiene al menos 2 imágenes por segundo, transmitiendo estos datos a un dispositivo de grabación que lleva el paciente. Los datos se descargan posteriormente a una estación de trabajo de computadora cargada con un software que permite analizar las imágenes. La videocápsula endoscópica no es útil para el estudio de algunos tractos digestivos y, de hecho, pasa demasiado rápido a través del esófago y el estómago, con su gran luz, y estos sitios no se pueden obtener imágenes por completo. Además, a veces la cápsula no llega al colon durante el tiempo de adquisición. Recientemente, se presentó una colonoscopia en cápsula, en la que los pacientes tragan una pequeña cápsula de video que luego examina el colon. La cápsula de video es capaz de evaluar casi todo el intestino delgado y este es un hallazgo interesante. En algunos ensayos, se encontró que este sistema de endoscopio inalámbrico era mucho mejor que las radiografías y la endoscopia de empuje para la evaluación de la enfermedad del intestino delgado. La propulsión de la cápsula depende solo del peristaltismo, que es variable y a veces demasiado rápido, por lo que una patología eventual se puede ver en un solo cuadro o en pocos cuadros. Se deben idear nuevos métodos para mover la cápsula, aumentar su control, determinar su ubicación real y realizar una biopsia o cauterización directa. En nuestra experiencia, la videocápsula endoscópica, utilizada en pacientes con sangrado intestinal de etiología oscura pero de sospecha de origen yeyuno-ileal, fue bien tolerada, capaz de adquirir buenas imágenes y lesiones identificadas, especialmente si se realiza temprano después del sangrado. Este nuevo enfoque para el estudio del intestino delgado es una innovación importante para los pacientes con enfermedad de este tracto intestinal, particularmente para aquellos sujetos con alto riesgo quirúrgico, sin embargo, la técnica de endoscopia con cápsula de video debe mejorarse para reducir los defectos mencionados anteriormente. La endoscopia intraoperatoria se puede usar para examinar el intestino delgado cuando otras técnicas no logran detectar una fuente de sangrado, pero la cirugía en sí misma tiene un mayor riesgo y no siempre contribuye al diagnóstico. La manipulación quirúrgica puede crear artefactos que pueden confundirse con lesiones sangrantes. Los métodos intraoperatorios han determinado una fuente de sangrado oculto en hasta el 40% de los casos no diagnosticados, pero examinan solo el 50-80% del intestino delgado.