REPORTE DE UN CASO
Un hombre de 67 años con antecedentes médicos de trasplante de riñón, disfunción renal crónica, infección previa por citomegalovirus que causa daño retiniano y pérdida de visión y valaciclovir recetado se presentó al departamento de emergencias (DE) con una queja de alucinaciones y debilidad. Este fue el quinto encuentro de atención médica del paciente en tres semanas. La primera visita fue al departamento de Emergencias por dolor en el talón, y fue dado de alta en casa después de una radiografía del pie derecho sin complicaciones. El paciente regresó al servicio de Urgencias para su segunda visita con una erupción vesicular dolorosa a lo largo del segundo dermatoma sacro de su pierna derecha y se le recetó valaciclovir 1 gramo por vía oral tres veces al día durante siete días para el herpes zóster. Se desconocía el estado de vacunación en el momento del diagnóstico.
En la tercera visita a la sala de emergencias dos días después, el paciente presentó vómitos después de ser visto por su médico de atención primaria esa mañana. El paciente pudo tolerar dos dosis de valaciclovir; y mientras era visto por su médico de atención primaria, su dosis de valaciclovir se ajustó para tener en cuenta su enfermedad renal. El paciente también estaba experimentando alucinaciones, pero fue dado de alta en casa con la explicación de que sus síntomas podrían haberse debido a la deshidratación después de un «examen negativo». En su cuarta visita al departamento de Emergencias siete días después, el paciente declaró que «cerraría los ojos y vería bandas tocando y rodando llanuras de hierba verde».»Afirmó que estas imágenes eran muy vívidas, pero desaparecerían cuando abriera los ojos. El paciente también tenía dificultad para deambular y debilidad generalizada. Un miembro de la familia informó de que también tenía dificultades para encontrar palabras.
Los signos vitales durante esta cuarta visita al ED incluyeron lo siguiente: temperatura 99,4° Fahrenheit; pulso 92 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto; oximetría de pulso de aire ambiente 98% y presión arterial de 196/91 milímetros de mercurio. El examen físico reveló lesiones con costras después del segundo dermatoma sacro en la pierna derecha posterior que se extendía desde la región sacra hasta la pantorrilla inferior. Un examen neurológico reveló debilidad generalizada y dificultad con la deambulación sin déficits focales.
Las pruebas de laboratorio, incluidos el hemograma completo, el panel metabólico y el análisis de orina, no fueron notables, excepto para el nitrógeno ureico en sangre sérica, la creatinina y la tasa de filtración glomerular, que fueron de 23,1 miligramos por decilitro (mg/dL) (rango normal 6,0–20,0 mg/dL), 3,03 mg/dL (rango normal 0,67–1,17 mg/dL) y 22 mililitros por minuto (mL/min) (normal es >60 mL/min), respectivamente. La radiografía de tórax no fue notable y la tomografía computarizada (TC) cerebral solo mostró cambios degenerativos crónicos de leves a moderados. Con base en el diagnóstico reciente de culebrilla, antecedentes de inmunodepresión y alucinaciones con debilidad, se realizó punción lumbar. Los resultados incluyeron proteína elevada con predominio de linfocitos compatible con infección viral. Se ordenó un cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se administró al paciente un gramo de aciclovir por vía intravenosa y se lo internó en el hospital.
En el primer día del hospital, el cultivo de LCR demostró VVZ a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El paciente también se sometió a una resonancia magnética cerebral (RM) en el segundo día del hospital, que mostró isquemia microvascular crónica moderada y apariencia anormal de la arteria vertebral izquierda distal. Los equipos de enfermedades infecciosas, neurología y medicina hospitalaria evaluaron al paciente y estuvieron de acuerdo con el diagnóstico de encefalitis por VVZ en el contexto de herpes zóster reciente, hallazgos en LCR y presentación del paciente. Al paciente se le administró un ciclo de dos semanas de aciclovir con mejoría de sus alucinaciones y presentación de síntomas antes del alta en el cuarto día de hospitalización.
