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El envejecimiento de la población ha llevado a un aumento del número de pacientes con deformidades espinales. Tales deformidades pueden ser de origen congénito, idiopático o inflamatorio y pueden ser funcional y psicológicamente debilitantes. Las osteotomías podrían ser procedimientos que salvan vidas para algunas deformidades graves. En la actualidad, se han aplicado diversas técnicas de osteotomía para tratar deformidades espinales. Los objetivos de la cirugía son obtener un equilibrio satisfactorio en los planos sagital y coronal, crear una fusión sólida con una columna vertebral equilibrada, aliviar el dolor y prevenir una mayor deformidad.

Para lograr un perfil óptimo, la corrección quirúrgica requiere una planificación cuidadosa. Son necesarias evaluaciones clínicas y radiográficas preoperatorias. Las radiografías espinales de longitud completa anteroposterior y lateral, la flexión supina y las imágenes de reconstrucción tridimensional pueden demostrar la flexibilidad y gravedad de la deformidad. El cirujano debe considerar la alineación espinopélvica global durante la planificación quirúrgica. Según Smith et al., la alineación sagital ideal es el eje vertical sagital < 50 mm, la inclinación pélvica < 25° y la incidencia pélvica–lordosis lumbar <10°. La queja principal del paciente, el estado neurológico, las comorbilidades médicas y el curso natural previsto de la deformidad son los otros factores principales del plan preoperatorio. La selección del nivel adecuado también es fundamental para el éxito de una osteotomía. Las osteotomías se realizan típicamente en la región de la cifosis relativa y la deformidad máxima, que puede estar en la columna cervical, torácica o lumbar. Determinar qué osteotomía es la más apropiada es de vital importancia porque ningún tipo de cirugía funciona para todas las deformidades.

La osteotomía Smith-Peterson (SPO) se describe como una osteotomía de cuña abierta con una bisagra en la parte posterior del espacio discal. Esta técnica consiste en la resección de elementos posteriores, incluidas las articulaciones facetarias bilaterales, parte de la lámina y los ligamentos posteriores en el sitio de la osteotomía. La corrección de la deformidad durante este procedimiento se logra acortando la columna posterior y alargando la columna anterior abriendo un disco a través de una extensión manual . La osteotomía de Ponte (PO) como técnica modificada avanzó la SPO un paso más, eliminando las facetas superior e inferior, los ligamentos posteriores y más, como se indica para la cifosis de Scheuermann y la escoliosis idiopática adolescente.

Técnicas de osteotomía de columna. a) Osteotomía Smith-Peterson. b) Osteotomía por sustracción pedicular. c) Resección de la columna vertebral. d) Decancelación de la columna vertebral en forma de»Y».

Cabe destacar que la SPO clásica se limita a 10°-15° como el rango esperado resultante de una osteotomía de un solo segmento con resección de 1 cm a través de un disco móvil y de altura adecuada. Además, la SPO tiene una pérdida potencial de corrección. Zhu et al. se compararon los métodos de osteotomía por sustracción pedicular (OSP) y de SPO en pacientes con espondilitis anquilosante (EA) y se concluyó que la pérdida media de corrección de >5° se produjo en cuatro casos (21,1%) en el grupo de SPO y en cinco casos (16,1%) en el grupo de OSP. SPO y PO se utilizan principalmente para casos de cifosis larga, redondeada y lisa, como la cifosis de Scheuermann y la cifosis idiopática, especialmente con una fusión y malunión previas. Las deformidades cifóticas menores < 30° también son candidatas para SPO. Clínicamente, el SPO es un procedimiento relativamente simple que ofrece fijación estable y corrección de deformidades con menos sangrado, menos tiempo quirúrgico y menos complicaciones. Las complicaciones potenciales causadas por la SPO incluyen paraplejia por torcedura espinal, compresión de la cola de caballo y lesión de los vasos abdominales por estiramiento de la columna anterior. Algunos cirujanos han modificado la SPO en una resección de columna más posterior y osteoclasis anterior y han logrado más de 30° de corrección en un nivel. Cabe señalar que la SPO es susceptible a la traslación sagital de la columna vertebral, lo que puede causar compromiso de la médula.

PSO, una osteotomía de cuña cerrada, es una osteotomía de tres columnas. Durante este procedimiento, se resecan los elementos posteriores y una cuña ósea en forma de V del cuerpo vertebral y se acorta la columna central sin alargar la columna anterior . En comparación con la SPO, la PSO se clasifica como una osteotomía de grado superior y es técnicamente más exigente. En promedio, la PSO clásica puede alcanzar aproximadamente 30°-40° de lordosis en cada nivel que se realiza. Se han descrito muchas modificaciones de esta osteotomía de cuña cerrada. Chen et al. se extirpó el hueso y el disco superior a través del pedículo y esta técnica se realizó como una opción quirúrgica segura y confiable en 13 pacientes con instrumentación pedicular de segmento corto fallida después de una fractura toracolumbar. Zhang et al. también se lograron resultados satisfactorios utilizando PSO modificada para tratar la enfermedad de Kümmell con déficits neurológicos. La PSO modificada de un nivel puede obtener un ángulo de corrección máximo de 60° quitando más de la lámina y de la placa del extremo superior y/o inferior. En los últimos años, la PSO se ha convertido en una opción más popular para corregir la deformidad espinal. La deformidad angular corta, el desequilibrio sagital positivo global severo >6 cm y la deformidad coronal concomitante a menudo son candidatos para la PSO. Los ejemplos incluyen colapso cifótico postraumático, escoliosis degenerativa, cifosis postinfecciosa y EA. Esta técnica requiere la disección de más estructuras, lo que teóricamente lleva a un tiempo de operación más largo, más pérdida de sangre y un mayor riesgo de déficits neuronales. La estabilidad de la columna vertebral puede perderse abruptamente durante el proceso de cierre del espacio de osteotomía. La traslación sagital a veces ocurre durante la osteotomía asimétrica o las maniobras en voladizo y puede causar un impacto catastrófico en la duramadre.

Otra osteotomía de tres columnas es la osteotomía hueso-disco-hueso (BDBO), que tiene como objetivo resecar el disco con su(s) placa (s) adyacente (s). Durante este procedimiento, se realiza una osteotomía en cuña que incluye la(s) placa(s) final (es) del disco con o sin pedículo (s). Las tasas de corrección varían de 35° a 60°. Kose et al. relataron que el BDBO se realizó a nivel C7-T1 para corregir una deformidad de extensión de la columna cervical en pacientes con distrofia muscular que presentaban clínicamente hiperlordosis debilitante; el procedimiento resultó en una mejoría clínica y radiológica aguda significativa.

La resección de la columna vertebral( VCR), la herramienta más poderosa para la corrección de la deformidad espinal, se define como la resección de más segmentos vertebrales, incluidos el proceso espinoso y la lámina, los pedículos, el cuerpo vertebral y los discos por encima y por debajo del cuerpo vertebral . La VCR es útil para el tratamiento de pacientes con traslación grave y fija del tronco, y se ha descrito para el tratamiento de tumores de la columna vertebral, espondiloptosis, cifosis congénita y escisión hemivertebral. Debido a que este procedimiento es extremadamente exigente técnicamente y tiene un potencial considerable de complicaciones, Suk et al. se refirió a ella como una «técnica de último recurso formidable para las deformidades espinales más tenaces».»

La tasa general de complicaciones ha sido reportada para variar ampliamente por diferentes autores. Las complicaciones mayores y menores de VCR se subdividen en complicaciones neurológicas y no neurológicas, respectivamente. Durante la reconstrucción posterior, la columna vertebral es altamente inestable; en consecuencia, los déficits neurológicos no son infrecuentes secundarios a la subluxación vertebral, el tronzado dural o la compresión de la médula espinal. Además de la lesión neuronal, el neumotórax, el fallo de fijación y las complicaciones pulmonares postoperatorias también son lesiones relativamente comunes.

Como una combinación de varias técnicas de osteotomía, la decancelación de la columna vertebral en forma de «Y»(VCD) es una nueva osteotomía espinal que incorpora la técnica de cáscara de huevo, SPO, PSO y VCR. El procedimiento es una osteotomía de tipo » Y «en lugar de una osteotomía de tipo»V». Se caracteriza por la apertura controlada de la columna anterior, el cierre posterior de la columna y la preservación de la columna central como bisagra. Los puntos clave de la técnica de DCV en forma de » Y «son eliminar una cantidad relativamente pequeña de la mitad posterior de la columna de osteotomía y preservar tanto como sea posible de la columna central como la bisagra, que sirve como» palanca » de corrección para proporcionar una mayor estabilidad y una mejor fusión durante el procedimiento de corrección. La apertura de la columna anterior resulta en un ángulo de corrección más grande y disminuye la necesidad de acortar la columna posterior, lo que reduce el riesgo de traslación sagital y secuelas neurológicas. Además, la osteoclasis de la corteza anterior es más adecuada para corregir deformidades rígidas .

Los pacientes con cifoescoliosis congénita o cifosis angular sagital grave, como la deformidad de Pott, tienen indicaciones ideales para la osteotomía en forma de»Y» de DCV. Si la corrección requerida de una deformidad angular redonda es mucho mayor de 40°, también es una opción un VCD en forma de «Y». De hecho, la DCV en forma de»Y» es útil para la mayoría de las deformidades distintas de la espondiloptosis L5 y los tumores espinales. La técnica de DCV en forma de «Y»crea un espacio de osteotomía con forma de «Y» en lugar de una forma de «V», que preserva la columna vertebral media. De acuerdo con la teoría de tres columnas de Denis, la columna central es la estructura de soporte más importante.

Como sabemos, la mayoría de las deformidades cifóticas son el resultado de la deformidad de AS y Pott en China. Casi 100 pacientes con deformidad de EA o Pott recibieron tratamiento quirúrgico en nuestro hospital y preferimos esta osteotomía espinal efectiva de DCV en forma de «Y». Ofrece una forma segura y confiable de lograr buenos resultados, incluyendo realineación de la columna vertebral deformada, descompresión de elementos neurológicos y mejora de la función neurológica. En manos experimentadas, estos resultados se pueden lograr con una tasa de complicaciones aceptable en comparación con otros procedimientos de magnitud similar. Cada técnica de osteotomía tiene sus características y ventajas únicas, y el equilibrio es el objetivo final en la corrección de deformidades. En los últimos años, el equilibrio global en la columna vertebral y las articulaciones principales ha atraído una atención cada vez mayor. El rango de movimiento de la cadera, la rodilla y la alineación de la columna vertebral se influyen mutuamente. Gebhart et al. sugirió que la función de la cadera está estrechamente relacionada con los síntomas de la columna vertebral. Al seleccionar una estrategia quirúrgica para corregir una deformidad espinal, se debe tener en cuenta la función de la cadera y la rodilla.

En las últimas décadas, las osteotomías que van desde facetectomías más pequeñas hasta resecciones mayores de tres columnas se han utilizado ampliamente en la práctica clínica. Cabe destacar que el uso de osteotomías para corregir la deformidad espinal implica habilidad no solo en el entorno de operación, sino también en un plan detallado específico para el paciente antes de la operación. Creemos que la colaboración multicéntrica proporcionará más directrices basadas en la evidencia para los escenarios clínicos complejos en el futuro.