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Discusión

El foramen interventricular también se conoce como el foramen de Monro que fue descrito por primera vez por Alexander Monro en 1783 y 1797 . Sin embargo, muchos autores pensaron que el término foramen de Monro era un nombre incorrecto y debería reemplazarse por el término foramen interventricular porque Monro malinterpretó la naturaleza de la comunicación entre el tercer ventrículo y el ventrículo lateral . El foramen interventricular está compuesto por el fórnix, el polo anterior del tálamo y el plexo coroideo. El fórnix constituye la parte superior y frontal, el polo anterior del tálamo constituye la parte inferior y lateral, y el plexo coroideo conecta el fórnix con el tálamo anterior (Figura 6A-C). El fórnix y el tálamo anterior son las principales estructuras del foramen interventricular. El daño al fórnix puede causar disfunción de la memoria, mientras que la lesión en el tálamo anterior también puede provocar deterioro de la memoria y de la conciencia.

Las estructuras adyacentes incluyen la vena talamostriada, las venas septales anteriores, la vena caudada anterior, la vena cerebral interna, la vena coroidal superior, la cápsula interna, el tabique pelúcido, el cuerno frontal y el cuerpo del ventrículo lateral, anterior y techo del tercer ventrículo (Figura 6A-C). La lesión de la vena talamostriada o de la vena cerebral interna puede causar graves consecuencias que incluyen hemiplejia, coma e incluso la muerte. El daño de la parte anterior del tercer ventrículo puede causar síntomas de trastorno del metabolismo del agua y la sal. En el lateral del foramen interventricular se encuentran el tálamo y la cápsula interna, cuya lesión puede provocar coma y hemiplejia en los pacientes.

El tamaño normal del foramen interventricular es de casi varios milímetros y hay tantas estructuras importantes cerca, por lo tanto, la operación alrededor de esta área es muy difícil y sigue siendo un desafío para el neurocirujano.

Las lesiones alrededor del foramen interventricular no son comunes. Se han descrito varios tipos de tumores en esta área, como astrocitoma, subependimoma, neurocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, papiloma del plexo coroideo, hemangiomas cavernosos, germinoma, quiste coloide y meningioma . No hay clasificación para estos tumores y los clasificamos en tres tipos que pueden ayudarnos a elegir el abordaje quirúrgico. Para los tumores de primer tipo, debido a que estos tumores se localizan principalmente en el ventrículo lateral (Figura 3A-C), y la mayoría de ellos en el asta frontal del ventrículo lateral, por lo tanto, la elección del abordaje quirúrgico debe exponerse enfáticamente al ventrículo lateral frontal. Tanto el abordaje transventricular transcortical frontal como el abordaje transventricular transcalloso interhemisférico pueden exponer el ventrículo lateral frontal de manera efectiva. Por lo tanto, es suficiente para nosotros elegir cualquiera de estos enfoques para el primer tipo de tumores. Para aquellos casos en los que el foramen interventricular está totalmente obstruido, se necesitan algunos abordajes auxiliares, como el abordaje transcoroidal. Afortunadamente, 13 casos de nuestro primer tipo de tumores están parcialmente obstruidos en el foramen y no se necesita ningún otro enfoque. La elección de cuál de estos dos enfoques depende en gran medida de la experiencia del cirujano. En general, el enfoque transcortical tiene las ventajas de (1) un fácil acceso a tumores grandes, y (2) la ausencia de cualquier lesión venosa en puente y cualquier incisión del cuerpo calloso . Por el contrario, el abordaje transcalosal tiene las ventajas de (1) un fácil acceso a ambos ventrículos laterales, (2) la ausencia de una incisión cortical y (3) un rendimiento más fácil en el entorno de tamaño ventricular normal24. Para nosotros, el abordaje transcaloso se adopta para el tumor grande, cuya estructura de la línea media cambia y el ventrículo contralateral se comprime, mientras que el abordaje transcortical para el pequeño.

El punto clave para elegir abordajes para los tumores de segundo tipo es exponer el ventrículo lateral, el foramen interventricular y el tercer ventrículo al mismo tiempo. Para la vista completa de la masa y la resección total del tumor, es necesario abrir el foramen interventricular. Esos enfoques necesitan cortar el fórnix para agrandar el foramen, lo que provocará un deterioro de la memoria después de la operación y casi se había abandonado. Empujar la parte anterior del tálamo para agrandar el foramen interventricular resultará en coma para el paciente y ningún neurocirujano tuvo un intento. Por lo tanto, solo hay una forma de agrandar el foramen interventricular que es la apertura de la fisura coroidea desde la parte posterior del foramen. La comprensión de la fisura coroidal es fundamental para el uso del abordaje transcoroidal (Figura 6D). La fisura coroidea es una hendidura natural entre el tálamo y el fórnix en el ventrículo lateral . El abordaje transcoroidal comienza con la apertura de la taenia fornicis y la membrana superior de la tela choroidea, y luego disecciona la capa vascular medialmente a la vena cerebral interna. Después de que la membrana inferior de la tela coroidea y el plexo coroideo del tercer ventrículo se hayan abierto en la línea media, la cavidad del tercer ventrículo se puede ver completamente. Luego, el límite posterior del foramen interventricular se ha expandido a través de la fisura coroidal, sin sacrificar ninguna estructura neural o incluso vascular. Si se necesita espacio adicional para la cirugía, la única estructura que restringe una mayor expansión del foramen es la vena septal anterior, que se puede sacrificar si es necesario (Figura 6D).

Los tumores en el tercer ventrículo son difíciles de exponer a larga distancia. Se han notificado varios abordajes para el tercer ventrículo, incluido el abordaje transcortical-transforaminal, el abordaje transcaloso interforniceal, el abordaje transcoroidal, el abordaje transcaloso-subcoroidal transvelum interpositum, el abordaje subfrontal trans-lámina terminal y el abordaje pterional . Utilizamos el abordaje transcortical-transforaminal, el abordaje intercaloso interforniceal y el abordaje transcoroidal para los tumores de tercer tipo porque estos abordajes pueden exponer el tercer foramen ventricular e interventricular al mismo tiempo. Pero cuál se utilizará dependerá en gran medida de la ubicación del tumor en la resonancia magnética. A partir de la imagen sagital, podemos clasificar este tipo de tumores en dos subtipos (Figura 7A-D). Los tumores en la parte anterior del tercer ventrículo son el primer subtipo y se utilizará un abordaje transforaminal transcaloso interhemisférico, ya que este tipo de tumor no necesita agrandar el foramen interventricular (Figura 7A). Mientras que los tumores en la parte posterior del tercer ventrículo son el segundo subtipo, se utilizará el abordaje interforniceal transcaloso o el abordaje transcoroidal, porque es necesario abrir el techo del tercer ventrículo o el foramen interventricular (Figura 7B).

Subtipo del tercer tipo de tumores y sus abordajes quirúrgicos. A. Los tumores en la parte anterior del tercer ventrículo son el primer subtipo. B. Se puede usar un abordaje transforaminal y la resonancia magnética postoperatoria muestra que el tumor se extirpó por completo. C. Los tumores en la parte posterior del tercer ventrículo son el segundo subtipo. D. Tanto el abordaje interforniceal transcaloso como el abordaje transcoroidal se pueden usar y la resonancia magnética postoperatoria muestra que el tumor se extirpó por completo.