PRUEBA DE Nistagmo Optocinético (OKN)

Timothy C. Hain, MD. • Ver también pruebas de OKAN * Página modificada por última vez: 7 de marzo de 2021

Nistagmo optocinético (OKN)

El nistagmo optocinético, o OKN para abreviar, es el movimiento ocular provocado por el seguimiento de un campo en movimiento. Difiere de la búsqueda suave, que es el movimiento ocular provocado por el seguimiento de un solo objetivo distinto. Como los campos en movimiento contienen dentro de ellos objetivos distintos, OKN generalmente contiene una búsqueda suave. Como consecuencia, generalmente el rendimiento OKN (ganancia ratio relación de velocidad de seguimiento ocular a velocidad objetivo), excede el de la búsqueda suave.

Prácticamente, OKN es algo difícil de obtener ahora debido a la adopción de sistemas de gafas frenzel de video para monitorear el movimiento de los ojos. La mayoría de estos permiten ver el estímulo optocinético a través de una pequeña abertura en las gafas, reduciendo el estímulo potencial de campo completo a una pequeña abertura. Uno pensaría que una mejor metodología implicaría el uso de un sistema de realidad virtual, equipado con un monitor de movimiento ocular. Es más fácil decirlo que hacerlo.

Un estímulo optocinético debe presentar blancos móviles tanto en el campo visual central como en el periférico. Hay varios métodos para hacer esto:

• barra de luz
• proyector de rayas
• proyector LCD o matriz de pantalla grande
• tambor físico

El estímulo que más se ajusta a la definición de OKN es usar un entorno de campo completo como se muestra arriba y abajo. Incluso estos son compromisos, ya que se pueden rastrear barras individuales, y generalmente hay objetos distintos en el campo visual que se pueden fijar. En consecuencia, el» mejor » estímulo OKN es un entorno físico real que gira, que contiene un patrón que no tiene características distintivas, como un patrón de puntos aleatorio.

Optocinético raya proyector (imagen cortesía de Neurokinetics.	Proyección de rayas en la pared adecuada para evocar OKN y OKAN

Proyector de rayas: la lata ranurada que se muestra en la figura anterior es un buen método para producir OKN. Si bien el proyector que se muestra arriba es bastante caro, los dispositivos baratos, como los utilizados para fiestas «disco», pueden ser utilizables. El principal problema con él, y otros sistemas proyectados, es que las personas pueden fijarse en objetos inmóviles en la habitación. Sin embargo, creemos que este es un método razonable.

Proyector LCD: un método conveniente pero bastante ineficaz para obtener OKN es usar el proyector LCD. El proyector LCD tiene el mismo problema que el proyector de rayas: la gente puede fijarse. Además, debido a que no está cerca de un campo completo, no estimula todo el campo periférico. Es ligeramente mejor que una barra de luz. Recomendamos no usar este método.

Una variante del método del proyector LCD es utilizar una serie de televisores grandes dispuestos en un semicírculo. Arriba hay un ejemplo de esto de nuestra práctica en Chicago. Los pacientes en nuestra consulta pueden ejecutar el estímulo OKN con credenciales de inicio de sesión pueden ejecutar el software utilizando este enlace. Creemos que esto es mejor que cualquiera de los sistemas de proyección, pero no tan bueno como el tambor físico (ver más abajo).

Tambor físico the el mejor método para obtener OKN es girar un tambor físico alrededor de la persona. Un tambor liviano se puede construir con un núcleo de tela o espuma y se puede conducir con un servomotor. Si tienes espacio para hacer esto (y también mucho interés en OKN), esta es la mejor manera de hacerlo.

Estimulantes cuestionables de OKN:

No es fácil construir un buen estimulador de campo completo OKN, y los médicos, así como los proveedores comerciales, han intentado usar otros dispositivos.

Un problema reciente con cualquier estimulador de campo completo es encontrar un método de monitoreo de los ojos que no restrinja el campo de visión. La mayoría de las gafas Frenzel de video muestran a los pacientes a través de un agujero y convierten un campo completo en un campo restringido. Este es sin duda un problema que, según el conocimiento de los autores, simplemente ha sido ignorado. En teoría, uno podría construir un dispositivo híbrido con una cámara sobre un ojo y un campo completo sobre el otro (aún no he visto uno), o podría usar un sistema de monitoreo remoto del movimiento ocular (existen).

Los vendedores de ENG a menudo venden una «barra de luz», que consiste en una serie de luces LED que se pueden controlar de tal manera que producen barras de luz móviles. Una serie de LED se ilumina de tal manera que una barra de luz se mueve hacia la izquierda o la derecha. Si bien técnicamente este estímulo estimula el campo visual periférico, solo estimula una pequeña franja de él. Sugerimos no usar barras de luz para la estimulación optocinética. Este estímulo claramente no es un campo completo, contiene luces de fácil seguimiento y, principalmente, es un método alternativo para obtener una persecución sin problemas. En opinión del autor, este tipo de OKN no tiene valor diagnóstico sobre la simple búsqueda.

Otra variante comercial es utilizar un proyector de vídeo para mostrar un campo móvil en una parte de una pantalla. Este método es un poco mejor, ya que un patrón apropiado puede no tener porciones rastreables individualmente, pero aún así no produce un campo completo y, debido a esto, es vulnerable a las personas que se fijan en los bordes de la imagen proyectada. En opinión del autor, este método para obtener OKN es de valor no probado, pero vale la pena considerarlo.

Los médicos a veces pueden tratar de obtener OKN utilizando dispositivos más simples, como el tambor de abajo. Este dispositivo, que ni siquiera pretende ser un campo completo, es aún más un estímulo de» persecución » que los métodos de tambor más grandes mostrados arriba. Sin embargo, puede ser útil para evocar el nistagmo de retracción de convergencia en personas con lesiones del mesencéfalo dorsal, así como el seguimiento asimétrico en personas con nistagmo latente.

(haga clic para ver en acción)

«OKN» también se puede obtener mediante tiras que contienen cuadrados de colores alternos, cintas métricas e incluso corbatas ocupadas. La utilidad de estos dispositivos, en opinión del autor, es cuestionable.

Ambos tipos de estimuladores OKN se pueden obtener de «good-lite»

OKN normal

Los valores normales para la ganancia de OKN son similares a los dados para la ganancia de búsqueda, o ligeramente mayores, pero la ganancia de OKN se reduce menos fuertemente a altas frecuencias (27). Si bien se dispone de valores normales para la fase OKN, no se sabe con certeza si la fase se ve afectada o no por la enfermedad. En la práctica, la mejor manera de evaluar el OKN es compararlo con la búsqueda suave, utilizando los valores normales desarrollados para la búsqueda.

Cosas para investigar relacionadas con OKN:

(Desplazamiento normal del» campo de batido » cuando el tambor cambia de dirección. )

Normalmente, las personas que se someten a la prueba de OKN adoptan una posición de los ojos que es opuesta en dirección a la velocidad del tambor de OKN this esto se llama desplazamiento del «campo de batido». Esto es presumiblemente adaptativo, ya que permite a las personas «montar» su nistagmo evocado por la mirada, así como potencialmente tener un período más largo para rastrear. Cuando hay enfermedades de las fases rápidas, que a menudo comienzan con sacadas lentas, el ojo no se desplaza hacia el «campo de latidos», sino que se «cuelga» en la órbita. Esto se observa en trastornos como la PSP y algunas de las degeneraciones cerebelosas relacionadas con el tronco encefálico.

Curiosamente, Seshagiri et al (2018) afirmaron que las pruebas de NCO con una «cinta» superaron la puntuación de ataxia (ICARS) en pacientes que se sabe que tienen SCA, en «cuantificar la disfunción oculomotora en SCA». Como la prueba de OKN con una cinta es intrínsecamente subjetiva, y este fue un estudio sin enmascaramiento, la utilidad de este hallazgo necesita confirmación.

Referencias: Seshagiri et al, Nistagmo optocinético en pacientes con SCA. Una prueba junto a la cama para evaluar la disfunción oculomotora. Neurología 2018; 91.

Escollos que tienen que ver con OKN:

Hay varias trampas única para optocinético pruebas. Aunque es menos sensible a la atención que a la persecución, debido a que el OKN es molesto para algunos pacientes, puede haber un intento activo de suprimirlo fijándose en un objeto en la habitación que no se está moviendo. Este patrón se reconoce fácilmente porque estas personas generalmente son individuos normales, y porque sus respuestas iniciales son robustas. Además, muchos «simuladores optocinéticos» comerciales, son en realidad dispositivos que provocan una persecución sin problemas. Si se está utilizando un dispositivo de este tipo, no se aplican los puntos de diagnóstico enumerados a continuación, que dependen de notar diferencias entre la persecución y las respuestas optocinéticas.

Referencias relacionadas con valores normales para OKN / OKAN.

• Peterka RJ, Black FO, Schoenhoff MB. (1990) Age-related changes in human vestibulo-ocular and optocinetic reflects: pseudorandom rotation tests. J. Vestibular Res. 1, 61-71.

Errores de calibración en OKN

Trastornos del Nistagmo Optocinético

El nistagmo optocinético (OKN), como pursuit, tiene una utilidad de diagnóstico menor. Aunque OKN es más específico que pursuit, ya que no se ve tan afectado por la falta de atención y la medicación como pursuit, también es menos sensible. Presumiblemente, la relativa falta de sensibilidad del OKN a los trastornos oculares y centrales se debe al hecho de que el OKN es la suma de dos mecanismos de seguimiento, a saber, el sistema de seguimiento suave, que utiliza visión foveal, y un sistema de seguimiento separado, que utiliza visión foveal y extrafoveal.

Causas de trastornos de OKN

Trastornos visuales (como retinitis pigmentosa o simplemente ceguera)
Trastorno del sistema de persecución (es decir, lesión flocular, medicación)
Trastorno de fase rápida (es decir, PSP)
Nistagmo superpuesto
Nistagmo congénito : la CN puede causar asimetrías gigantescas de OKN. El CN más común es el nistagmo latente. Aquí hay típicamente enormes asimetrías de OKN dependiendo del ojo que mira.

Ganancia de OKN reducida simétricamente

Existen varias causas de anomalías de OKN. Hay tres patrones específicos de OKN anormal, el primero de los cuales es la ganancia de OKN reducida simétricamente. La reducción de OKN ocurre en trastornos visuales, en trastornos del sistema de persecución y en trastornos de fases rápidas. Mientras que la búsqueda suave se ve más afectada por la agudeza visual, que representa la visión foveal, la OKN se produce tanto por la visión foveal como extrafoveal, y por lo tanto puede persistir incluso cuando la agudeza visual es pobre. En los trastornos que afectan selectivamente la visión foveal, puede producirse una acumulación lenta de OKN a un estímulo de velocidad constante (7). En los trastornos que evitan la visión foveal pero suprimen la visión periférica, como las degeneraciones pigmentarias retinianas extremadamente graves, no se observa acumulación de OKN. Otro contexto en el que la búsqueda es normal, pero la OKN se reduce simétricamente, son los pacientes con trastornos de fase rápida. El trastorno clínico más común de este tipo es un trastorno degenerativo del tronco encefálico llamado parálisis supranuclear progresiva (PSP), en el que las sacadas son más lentas y difíciles de iniciar. En consecuencia, los pacientes con PSP pueden tener una persecución normal a un objetivo de onda sinusoidal o triangular, pero un OKN pobre a un tambor que se mueve a velocidad constante porque su OKN «cuelga» en la órbita. En otras palabras, los ojos se desvían hacia el borde orbital y simplemente se quedan allí, en lugar de someterse a fases rápidas de restablecimiento periódico que devuelven el ojo al centro. Estos pacientes muestran un trastorno similar de fases rápidas vestibulares, y se cuelgan cuando se giran a velocidad constante. En las últimas etapas de PSP, tanto pursuit como OKN se pierden.

Zee DS, Yee RD, Robinson DA. (1976a) Respuestas optocinéticas en seres humanos laberínticos defectuosos. Brain Res; 113: 423-28.

Trastornos de fase rápida the el problema de» colgar en la órbita».

Hay un pequeño número de pacientes con inestabilidad que tienen dificultad para hacer movimientos oculares rápidos. En su mayoría, estos pacientes tienen» PSP», o parálisis supranuclear progresiva, pero también hay algunos que tienen otras degeneraciones neurológicas. Durante la OKN, estos pacientes no restablecen sus ojos de manera eficiente, y sus ojos se «tiran» hacia la dirección de fase lenta. Esto se ve en el gráfico de arriba.

Esto no se aplica a las personas que tienen ralentización de todos los movimientos oculares (como parálisis oculomotora): este es un problema con los circuitos del tronco encefálico.

«Colgar» en la órbita, también ocurre durante las pruebas de silla giratoria, siempre y cuando la silla vaya lo suficientemente rápido/lejos como para llevar el ojo «a la órbita». Las personas normales se restablecen al otro lado de la línea media, pero los ojos de estas personas «se fijan» al borde. La gráfica de arriba es de un paciente con presunta PSP.

Casi todas estas personas también tendrán movimientos oculares sacádicos lentos, como se muestra en el lado derecho arriba. Sin embargo, esto a veces puede ser difícil de detectar al lado de la cama.

Estas personas «aprobarán con éxito», pruebas vestibulares que no exceden el límite orbital, como la prueba VHIT, pero tendrán pruebas de silla giratoria difíciles de interpretar, con mayores problemas (es decir, menor ganancia) a bajas frecuencias. Uno podría encontrarse con alguien con fase normal pero ganancia muy baja debido a esta interacción con fases rápidas.

Ganancia asimétrica de OKN

La OKN asimétrica no es tan útil para el diagnóstico de trastornos del sistema nervioso central como la búsqueda asimétrica, principalmente porque ocurre con tan poca frecuencia. Presumiblemente, la NCO asimétrica es poco común porque requiere lesiones en dos sistemas de seguimiento: foveal y extrafoveal. Solo aparece una asimetría menor de OKN después de lesiones vestibulares periféricas unilaterales completas. La NCO asimétrica está presente en pacientes con foveas mal desarrolladas y también aparece brevemente después de lesiones parieto-occipitales unilaterales.

La NNQ asimétrica es muy común en personas con un tipo de nistagmo congénito llamado «Nistagmo latente». La asimetría depende del ojo que observa. Si la persona es ambliope, esto puede significar que están siempre de visión de un ojo.

Baloh RW, Yee RD, Honrubia V. (1980) Asimetría optocinética en pacientes con foveas mal desarrolladas. Brain Res 186: 211-216.

OKN invertido

La NCO invertida o invertida ocurre en pacientes con nistagmo congénito, que se discute bajo el epígrafe de fijación. En estos pacientes, el nistagmo late en la dirección del movimiento de la banda. Sin embargo, la velocidad de fase lenta del nistagmo no se escala con la velocidad del estímulo.

• Abadi RV, Dickinson CM. (1985) La influencia de las oscilaciones preexistentes en las respuestas optocinéticas binoculares. Ann Neurol 17: 578-586

Resumen de OKN:

La OKN es mucho menos útil que la prueba de silla giratoria, ya que rara vez se ve afectada sustancialmente por la enfermedad. Esto se debe a que tiene conductores redundantes, el sistema de persecución y un sistema de seguimiento optocinético de nivel inferior que atraviesa el núcleo vesibular.

OKN puede ser útil para detectar malingering o falta de cooperación porque se necesita un poco de esfuerzo para bloquear OKN.

Interacción visual-vestibular (VVI)

En VVI, una persona se gira con un entorno visual o un objetivo también presente.

La variante más útil de esto es hacer que una persona mire (fije) un láser que está fijado a la silla giratoria. Este tipo de VVI es un buen índice de la capacidad del SNC para suprimir el nistagmo, y por lo tanto es una medida de la función cerebelosa y del tronco encefálico. Si no se le dice a los pacientes que mantengan la vista en el objetivo fijado en la silla, la prueba no tiene sentido. Este es un error muy común.

Otro tipo de VVI se realiza simplemente girando a la persona en la luz. Aquí la persona tiene entrada OKN y vestibular. Para esto, este tipo de ganancia VVI debe estar cerca de 1.0. Si es más que esto, tienes un problema técnico. Si es menor que esto, a baja frecuencia, tiene un problema de calibración o un paciente que no coopera. A veces, los pacientes son mal instruidos y no saben que se supone que deben mantener los ojos abiertos.

Prácticamente, no se debe confiar en la prueba VVI que utiliza la silla giratoria de tecnología micromédica, ya que casi nunca produce resultados anormales. Sospechamos que hay un problema de software en las rutinas de análisis.