Puntos desencadenantes miofasciales en migrañas y cefaleas tensionales

Puntos desencadenantes miofasciales

En el manual completo de puntos desencadenantes de Travell y Simons , los MTRP se subclasifican en diferentes tipos, por ejemplo, activos y latentes, entre otros. Una PRM activa produce una queja de dolor constante, mientras que una latente solo produce dolor durante la palpación manual . Se planteó la hipótesis de que una contracción muscular sostenida en MTrPs promueve hipoxia e isquemia con un aumento posterior en las concentraciones de sustancias como el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) y la sustancia P (SP) . En consecuencia, esto conduciría a un aumento de la transmisión nociceptiva periférica . Esta hipótesis solo se apoya en los MTRP activos, ya que se ha demostrado que están asociados con niveles más altos de estas sustancias en el medio local en comparación con los MTRP latentes . También se ha sugerido que otras propiedades, como la consistencia del tejido, juegan un papel clave en las MTrPs .

Investigaciones de puntos desencadenantes miofasciales

Imágenes por ultrasonido

Diferentes modalidades de ultrasonido en imágenes por ultrasonido han visualizado MTrPs. Lewis et al. se llevó a cabo un estudio piloto para evaluar el uso de la ecografía en la determinación de los cambios de tejidos blandos en la región de las MTrP activas en 11 sujetos. No encontraron correlación entre las MTRP activas identificadas clínicamente y la ecografía. En contraste, Turo et al. fueron capaces de diferenciar entre MTrPs sintomáticos y tejido muscular asintomático con análisis basado en texturas. Sikdar et al. investigó la rigidez de los MTRP activos y latentes, utilizando elastografía por ultrasonido mediante imágenes de varianza Doppler en nueve sujetos mientras inducía vibraciones con un vibrador de masaje portátil externo . Las MTRPS aparecieron como regiones focales hipoecoicas en imágenes de ultrasonido bidimensionales y con una amplitud de vibración reducida, lo que indica una mayor rigidez. Además, describen regiones hipoecoicas que no se identificaron durante la palpación previa a la ecografía. En otro estudio realizado por el mismo grupo, los MTrPs mostraron una amplitud de vibración reducida en la elastografía, lo que indica una mayor rigidez y patrones de forma de onda de flujo sanguíneo distintos . Ballyns et al. se utilizó elastografía para investigar las MTrPs en 44 sujetos con dolor cervical agudo. Fueron capaces de medir el tamaño y distinguir el tipo (activo, latente) de MTrPs con elastografía. Además, las formas de onda Doppler del flujo sanguíneo mostraron características diferentes en los sitios activos en comparación con el tejido normal. Takla et al. se comparó la elastografía con el ultrasonido en escala de grises bidimensional para identificar los MTrPs. Encontraron que los MTrPs tenían una precisión del 100% para los MTrPs activos y latentes, mientras que el ultrasonido en escala de grises bidimensional solo podía identificar el 33 y el 35%, respectivamente.

Microdiálisis

La microdiálisis se ha utilizado para medir moléculas endógenas y exógenas en el entorno local de las MTrPs. Shah et al. se utilizó microdiálisis para investigar a sujetos con PRM activa o latente, y se detectaron controles sin PRM mediante palpación manual por dos médicos experimentados. Los autores midieron sustancias seleccionadas (pH, bradiquinina (BK), CGRP, SP, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 beta (IL-1β), interleucina 6 (IL-6), interleucina 8 (IL-8), serotonina y norepinefrina (NE)) en ubicaciones estandarizadas del músculo trapecio y el músculo gastrocnemio. Los sujetos con PTRM activos en el músculo trapecio mostraron concentraciones mayores de todas las sustancias en comparación con los otros grupos. Shah et al. se encontraron resultados similares en el músculo trapecio de sujetos con dolor de cuello y PRM activa en comparación con un grupo con dolor de cuello y sin PRM presente y controles sanos. Los resultados mostraron que el grupo MTrP activo tenía concentraciones más altas de BK, CGRP, SP, TNF-α, IL-1β, serotonina, NE.

Electromiografía

La electromiografía (EMG) se puede utilizar para medir la actividad eléctrica de los músculos esqueléticos. Simons et al. se comparó la prevalencia de potenciales de placas terminales motoras en MTrP activas, zonas de placas terminales y bandas tensas de músculos esqueléticos en sujetos con MTrP palpables . Los autores encontraron que el ruido de la placa de extremo era más común en MTrPs que en sitios fuera del punto de activación, incluso dentro de la misma zona de placa de extremo. Ge et al. se evaluó la actividad muscular intramuscular en un músculo sinérgico durante la contracción isométrica en 15 sujetos con MTrPs latentes . La aguja se insertó en una MTrP latente o no MTrP en el trapecio superior en reposo y durante la contracción. Las actividades de la EMG se registraron en el músculo deltoides medio y en las partes superior, media e inferior del músculo trapecio. La actividad de la EMG intramuscular en el músculo trapecio superior fue significativamente mayor en reposo y durante la contracción en las PRM latentes en comparación con las no PRM. Yu et al. se midió la contracción isométrica voluntaria máxima, la resistencia, la frecuencia mediana y el índice de fatiga muscular en tres grupos de participantes: un grupo de PRM activa, un grupo de PRM latente y un grupo de control . El grupo de PRM activa tuvo una mediana de frecuencia y un índice de fatiga muscular más altos que el grupo control. Wytrążek et al. se comparó la actividad EMG de las unidades motoras musculares en reposo y la contracción máxima con los registros EMG de superficie . Los resultados mostraron que las MTrPs se correlacionaron con un aumento de la amplitud EMG en reposo.

Termografía infrarroja

La termografía infrarroja se puede utilizar para medir la temperatura de la piel. Dibai-Filho et al. han revisado la literatura sobre investigaciones de termografía infrarroja de MTrPs. Los autores incluyeron tres estudios comparativos y un estudio de precisión . La conclusión de la revisión es que los estudios incluidos no coinciden en los patrones de temperatura de la piel en presencia de MTrPs. A continuación se presentan brevemente los estudios incluidos en el examen. Merla et al. se encontró que las personas con dolor miofascial tenían una mayor diferencia entre el lado derecho y el izquierdo en la temperatura de la piel sobre los músculos maseteros y esternocleidomastoides antes y después del apretamiento voluntario máximo en comparación con los voluntarios sanos. También encontraron que el grupo de dolor miofascial tenía un mayor cambio de temperatura sobre los músculos medidos después del apretamiento voluntario máximo. Kimura et al. se evaluó la respuesta vasoconstrictora después de provocar dolor en MTrPs con una inyección intramuscular de glutamato. Además, activaron la salida simpática mediante una maniobra de retención de la respiración. Encontraron una disminución en la temperatura de la piel con el tiempo en MTrPs latentes. En contraste, Zhang et al. no encontró que la temperatura de la piel se viera afectada después de una inyección intramuscular de glutamato en MTrPs latentes. Haddad et al. comparación de termografía infrarroja y mediciones algométricas de MTrPs en los músculos masticatorios. Los autores encontraron una correlación positiva entre la temperatura de la superficie de la piel y el umbral de dolor por presión. En cuanto al diagnóstico de MTrPs, la termografía infrarroja tuvo una precisión de 0,564 a 0.609 (área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor).

Imágenes por resonancia magnética

Chen et al. se examinaron 65 pacientes con bandas tensas asociadas al dolor miofascial mediante elastografía por resonancia magnética. Encontraron que la concordancia entre los médicos y los evaluadores de imágenes era relativamente pobre (63%; IC 95%, 50-75%), pero que estas bandas se podían evaluar cuantitativamente utilizando elastografía por resonancia magnética. Los autores sugieren que los médicos pueden sobreestimar, mientras que la elastografía por resonancia magnética puede subestimar las MTrPs.

Migraña y puntos desencadenantes miofasciales

La sensibilidad pericraneal en pacientes con migraña fue descrita sistemáticamente por Jes Olesen en 1978, tanto durante como fuera de los ataques, lo que llevó a especular que los mecanismos miofasciales podrían estar involucrados en la migraña . El modelo ascendente afirma que el aumento de la transmisión nociceptiva periférica sensibiliza al sistema nervioso central para reducir el umbral de percepción del dolor, mientras que el modelo descendente sugiere que estos cambios ya están presentes en el sistema nervioso central . Si bien se puede argumentar que la sensibilidad pericraneal en la migraña puede ser causada por una sensibilización central de arriba hacia abajo, se implicó una asociación de abajo hacia arriba en 1981 cuando Tfelt-Hansen et al. demostró que las inyecciones de lidocaína y solución salina en puntos desencadenantes sensibles podrían aliviar los ataques de migraña. Se infiltraron en los puntos más sensibles de 26 inserciones de tendones y músculos craneales y del cuello en 50 pacientes con migraña. Los sitios de sensibilidad más frecuentes fueron los músculos esternocleidomastoideos, temporales anteriores, del cuello y del hombro, el proceso coronoide y las inserciones occipitales. Los puntos sensibles en el estudio mencionado no necesariamente se superponen con la definición de Travell y Simons de MTrPs, pero la implicación es que los mecanismos miofasciales periféricos pueden estar involucrados en la fisiopatología de la migraña. En consecuencia, ha habido un interés en explorar las MTrPs en la migraña (Tabla 1) .

La aparición de puntos desencadenantes miofasciales en la migraña

Varios estudios han demostrado una alta incidencia de PRM activas y latentes en pacientes con migraña . Los estudios muestran que hay una prevalencia significativamente mayor de MTRP activas en pacientes con migraña en comparación con controles sanos . Hay resultados contradictorios en los que los músculos son los más afectados . Fernández-de-Las-Peñas et al. se observó que los MTRP activos eran más prevalentes ipsilaterales a los dolores de cabeza por migraña. Más claro es si la cantidad de MTrPs está correlacionada con la frecuencia e intensidad de los ataques de cefalea. Calandre et al. se encontró una correlación positiva entre el número de MTrPs y la frecuencia y duración de los ataques de migraña, mientras que dos estudios de Ferracini et al. no se encontró tal correlación. Curiosamente, Landgraf et al. podría visualizar MTrPs en imágenes de RM como alteraciones de la señal focal en un pequeño estudio piloto.

Movilidad del cuello y músculos específicos

Parece haber una asociación entre la movilidad del cuello y las MTrPs . Ferracini et al. se encontró que un mayor número de MTrPs activos se correlacionó positivamente con una reducción de la lordosis cervical y la extensión de la cabeza en el cuello. Además, que los ángulos cervicales más bajos se correlacionaron más alto que el número de MTrPs activos. Florencio et al. se planteó la hipótesis de que las MTRP activas en la musculatura cervical altera la actividad de los músculos relacionados y que esto se reflejaría en las lecturas de EMG. Observaron que la presencia de MTrPs activos en la musculatura cervical tenía una activación diferente en los músculos flexores del cuello en comparación con aquellos sin MTrPs activos en los mismos músculos, independientemente de la presencia de dolor. Palacios-Ceña et al. se encontró que el número de MTrPs activos en los músculos de la cabeza, el cuello y los hombros se asoció con hipersensibilidad a la presión generalizada en una población de migraña.

Estudios de provocación e intervención

Dos estudios no ciegos muestran que la palpación manual de MTrPs puede provocar un ataque de migraña . Calandre et al. provocó un ataque de migraña en un tercio de la población de migrañas al palpar MTrPs . Landgraf et al. provocó dolor de cabeza por migraña induciendo presión a MTrPs y no pudo replicar esto por presión a puntos no desencadenantes en el trapecio en una población de migraña adolescente .

Las intervenciones dirigidas a MTrPs muestran resultados prometedores, pero la calidad de los estudios varía mucho y carecen de control con placebo. Giambierardino et al. se demostró que la infiltración de anestésicos locales de las MTrPs resultó en una reducción de la sintomatología de la migraña en términos de frecuencia e intensidad . Además, hubo una reducción de la hiperalgesia, no solo en el lugar de la inyección, sino también en las áreas de referencia que se superponen con los sitios de dolor de migraña. Similar, Ranoux et al. toxina botulínica inyectada en MTrPs con resultados similares en términos de reducción de días de dolor de cabeza . Gandolfi et al. mejora de los resultados del tratamiento profiláctico con toxina botulínica en pacientes con migraña crónica con tratamiento manipulador de las MTrPs . El resultado fue un menor consumo de analgésicos, una mejora en el umbral de dolor por presión y un aumento del rango de movimiento cervical. Asimismo, Ghanbari et al. se informó de que la terapia combinada de liberación posicional dirigida a MTrPs con terapia médica es más efectiva que el único tratamiento farmacológico . Curiosamente, las sesiones de estimulación magnética de los MTrP activos redujeron la frecuencia y la intensidad de la cefalea en las migrañas adolescentes . Sin embargo, estos hallazgos deben verificarse en un estudio controlado con placebo. No se han realizado estudios sobre el efecto de los analgésicos musculoesqueléticos sistémicos en las PRM , lo que sería de interés para estudios futuros.

Cefalea tensional y puntos desencadenantes miofasciales

Se han sugerido mecanismos periféricos y centrales como componentes importantes de la TTH . La sensibilidad en el tejido miofascial pericraneal se correlaciona con la intensidad y la frecuencia de la cefalea . Además, se ha demostrado un aumento de la rigidez muscular en el músculo trapecio en pacientes con TTH que no difiere entre los días de dolor de cabeza y los días sin dolor de cabeza . Aunque un estudio reciente no encontró aumento de la rigidez muscular en pacientes con TTH, esto puede deberse al método utilizado . Los estudios muestran que el dolor referido provocado por las MTRP activas reproduce el patrón de cefalea en pacientes con TTH . En consecuencia, ha habido un interés en investigar la ocurrencia de MTrPs en TTH (Cuadro 2) .

La aparición de puntos desencadenantes miofasciales en la cefalea de tipo tensional

Hay una alta incidencia de PRM activas y latentes en pacientes con TTH Las PRM activas se encuentran casi solo en pacientes con TTH en comparación con los controles . Las MTRP son más prevalentes en el lado dominante de los pacientes . El número de PRM activas es mayor en adultos en comparación con adolescentes, independientemente de que no exista una asociación significativa entre el número de PRM activas y la frecuencia, duración e intensidad de la cefalea . Otros estudios han encontrado que las MTRP activas se correlacionan con la gravedad de la TTH con una mayor incidencia de MTRP en la TTH crónica en comparación con la TTH episódica . Además, los estudios muestran que las MTRP activas están correlacionadas con la intensidad, duración y frecuencia de los episodios de cefalea en la TTH . Por el contrario, otros estudios no mostraron una correlación entre las MTrPs y la TTH episódica crónica y frecuente, y tampoco mostraron correlación entre las MTrPs y los parámetros de cefalea en los pacientes con TTH episódica .

Movilidad del cuello y músculos específicos

Los pacientes episódicos con TTH tuvieron menos movilidad del cuello en comparación con los controles . Los pacientes con PRM activas tenían una posición de cabeza hacia adelante mayor que los sujetos solo con PRM latentes . Sin embargo, ni la posición de la cabeza hacia adelante ni la movilidad del cuello se correlacionaron con los parámetros de cefalea . En un estudio diferente, se correlacionó la PRM activa en el músculo trapecio superior derecho y el músculo esternocleidomastoideo izquierdo con una mayor intensidad y duración de la cefalea . Además, las MTRP activas en los músculos temporales derecho e izquierdo se correlacionaron con una mayor duración de la cefalea y una mayor intensidad de la cefalea, respectivamente . Las MTrP activas suboccipitales se correlacionaron con un aumento de la intensidad y la frecuencia de la cefalea . Los pacientes con TTH crónica con TTRP activas en los músculos analizados tenían una posición de cabeza hacia adelante mayor que aquellos sujetos solo con TTRP latentes . Sohn et al. se identificó una mayor ocurrencia de PRM en la PTH crónica en comparación con la PTH episódica y que el número de PRM activas se correlacionó con la frecuencia y duración de la cefalea, aunque no se encontraron correlaciones para la postura de la cabeza hacia adelante y la movilidad del cuello en contraste con Fernández-de-las-Peñas et al. .

Umbral de dolor por presión

El número de MTrPs activos y latentes se asoció de manera significativa y negativa con umbrales de dolor por presión en el músculo temporal, la articulación cigapofisaria C5/C6, el segundo metacarpiano y el músculo tibial anterior . Así, un mayor número se asoció con una sensibilización más generalizada independientemente de la frecuencia de cefalea. Otro estudio observó que la localización de las MTrPs activas en el músculo temporal correspondía a áreas con umbrales de presión de dolor más bajos, lo que establece una relación entre ambos . El mismo grupo encontró que los pacientes con TTH crónica con PRM bilaterales activas en los músculos trapezoidales tienen un umbral de presión del dolor significativamente más bajo en comparación con los pacientes con PRM unilaterales activas . Se pueden utilizar diferencias clínicas mínimas en los umbrales de dolor por presión en los pacientes con TTH para evaluar el tratamiento de las MTrPs .

Estudios terapéuticos dirigidos a puntos desencadenantes miofasciales

Karadas et al. se investigaron inyecciones de lidocaína pericraneal en MTrPs en 108 pacientes con TTH episódica frecuente utilizando un diseño de estudio aleatorizado controlado con placebo doble ciego. Las inyecciones repetidas de lidocaína local en los MTrPs en los músculos pericraneales redujeron tanto la frecuencia como la intensidad del dolor en comparación con el placebo. Otro estudio controlado con placebo encontró resultados similares con inyecciones de lidocaína en MTrPs en TTH crónica con una reducción en la frecuencia del dolor, la intensidad del dolor y el uso de analgésicos . Además, hubo un efecto significativo en la ansiedad y la depresión de los sujetos. Un estudio piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de inyecciones de toxina botulínica A en MTrPs incluyó a 23 pacientes con TTH crónica . Los sujetos fueron evaluados a las 2 semanas, 1, 2 y 3 meses después de la inyección. El grupo de toxina botulínica A reportó una reducción en la frecuencia de cefaleas que desapareció en la semana 12. No hubo diferencia de intensidad entre los grupos. En un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo, Moraska et al. masaje aplicado enfocado en MTrPs de pacientes con TTH . Tanto para los grupos activos como para los de placebo, hubo una disminución en la frecuencia de la cefalea, pero no en la intensidad ni en la duración. Por lo tanto, no hubo diferencia entre el masaje y el placebo .