Mensaje de texto:
«John, esta tos y congestión me están matando. Se está volviendo espesa y verde. ¿Puedes escribirme un Z-pak? Siempre funciona para mí.»
Si escribe un blog sobre la toma de decisiones médicas y el ritmo cardíaco, parece una omisión increíble no opinar sobre la advertencia de la FDA sobre el antibiótico de uso común azitromicina (el medicamento en un Z-Pak). Citando directamente de la advertencia de la FDA:
puede causar cambios anormales en la actividad eléctrica del corazón que pueden conducir a un ritmo cardíaco irregular potencialmente mortal.
Deberíamos decir esto con más claridad: ¡ese simple antibiótico que está tomando para una infección menor podría ser letal!
Esto es algo, ¿no?
En los siguientes párrafos, presentaré los hechos, describiré el estudio que llevó a la advertencia y luego ofreceré mi conclusión para llevar a casa.
Todo comenzó en mayo de 2012, cuando un grupo de investigadores de Vanderbilt publicó este controvertido estudio en el New England Journal of Medicine.
Como antecedentes, el equipo de investigación sabía que la azitromicina, que pertenece a una clase de antibióticos llamados macrólidos, tiene la propensión a prolongar el intervalo QT. El intervalo QT es el tiempo desde el inicio de la activación del músculo cardíaco hasta la finalización de la relajación. Es un intervalo importante porque el alargamiento excesivo del intervalo QT puede conducir a una arritmia cardíaca letal, que llamamos en francés torsades de pointes (torsión de los puntos).)
La susceptibilidad de un individuo a la prolongación del intervalo QT es altamente hereditaria. Hay dos formas de síndrome de QT largo: el síndrome congénito de QT largo (debido a muchos tipos diferentes de mutaciones de los canales iónicos del corazón) y la variedad más común de síndrome de QT largo adquirido.
La causa más común de prolongación del intervalo QT adquirido son los medicamentos. Un segundo lugar cercano son las anomalías electrolíticas, siendo los bajos niveles de potasio el principal culpable. El hecho de que se desarrolle una prolongación del intervalo QT inducida por el medicamento depende no solo de la capacidad del medicamento para prolongar el intervalo QT; también depende de la susceptibilidad genética del individuo al medicamento. Lamentablemente, no hay una manera confiable de conocer de antemano la susceptibilidad de uno.
Esto sienta las bases para el interés de investigación en un medicamento recetado comúnmente que podría tener peligros cardíacos potenciales. Pocos medicamentos se recetan con más frecuencia que el Z-pak. Piense en la ciencia desde una perspectiva de población. Incluso un pequeño riesgo de un medicamento podría ser importante si se administra a millones de personas.
Ahora al estudio de 2012: Era un gigante estadístico. El equipo de investigación estudió una cohorte que incluyó a pacientes que tomaron azitromicina (347,795 recetas), personas con puntuación de propensión que no tomaron antibióticos (1,391,180 períodos de control) y pacientes que tomaron amoxicilina (1,348,672 recetas), ciprofloxacina (264,626 recetas) o levofloxacina (193,906 recetas).»
Sus hallazgos fueron altamente provocativos: «Durante 5 días de terapia, los pacientes que tomaron azitromicina, en comparación con aquellos que no tomaron antibióticos, tuvieron un mayor riesgo de muerte cardiovascular (razón de riesgo, 2,88; intervalo de confianza del 95%, 1,79 a 4,63; P<0,001) y muerte por cualquier causa (razón de riesgo, 1,85; IC del 95%, 1,25 a 2,75; P=0,002).»Otra forma de comunicar los resultados es decir que por cada 1 millón de recetas de azitromicina se produjeron 47 muertes adicionales.
Este es un estudio muy importante. Mirémoslo desde un par de perspectivas diferentes:
¿Son buenos datos? ¿Deberíamos siquiera considerar el estudio?
Hubo limitaciones significativas. Mi colega, el Dr. Wes Fisher, escribe descaradamente sobre muchos de ellos en este sincero post. En resumen, aquí están mis 4 razones principales para tener cuidado al interpretar demasiado el estudio:
- Se analizó solo una población de Medicaid en Tennessee;
- Fue un estudio retrospectivo en lugar de prospectivo;
- Los grupos comparados no fueron aleatorizados;
- Los datos se tomaron únicamente de registros informáticos.
Asociación v Causalidad: Estos problemas conducen a la cuestión de las variables de confusión. En otras palabras, sí, puede haber una asociación entre un medicamento y un aumento de la tasa de mortalidad, pero esto no significa que el medicamento causó la tasa de mortalidad más alta. Esta es una gran distinción. Solo recuerde que la asociación no es igual a la causalidad; y cuantas más variables confusas haya, menos probable será que la relación sea causativa.
Pero en la otra cara de la moneda hay plausibilidad. En este caso, hay un argumento a favor. Considere los hechos: Aunque es raro, la azitromicina puede prolongar el intervalo QT. Es malo tener un intervalo QT prolongado. Los individuos varían en su susceptibilidad a la prolongación del intervalo QT inducida por el fármaco. No tenemos medios para detectar la susceptibilidad al QT antes de administrar el medicamento (al menos no hasta que la medicina genómica personalizada madure. Por lo tanto, es posible que un pequeño riesgo de una droga se amplifique en una población. Los hallazgos son plausibles.
Ahora veamos los datos de nuevo a la luz de la plausibilidad biológica. Los investigadores hicieron un valiente esfuerzo para combatir el problema de la confusión. Al emparejar los grupos de comparación en 153 variables (cosas como edad, género, enfermedades coexistentes, raza, etc.), terminaron con dos cohortes muy similares. Además, agregaron un tercer grupo de estudio compuesto por pacientes que tomaron otros antibióticos. El hecho de que la ciprofloxacina (un prolongador conocido del intervalo QT) aumentara el riesgo mientras que la amoxicilina (sin efectos del intervalo QT) no lo hizo, aumenta los hallazgos del estudio sobre la azitromicina.
Impacto clínico: ¿Es la azitromicina un buen fármaco? ¿Son tan peligrosos los Z-paks?
La azitromicina es un antibiótico útil. Es bien tolerado, fácil de tomar, barato y ofrece un amplio espectro de cobertura contra muchas de las infecciones bacterianas más comunes. Pero es una droga, una sustancia química con acciones biológicas reales. Tratar cualquier cosa en Medicina significa considerar las compensaciones. Por el lado positivo, los beneficios de la azitromicina son obvios: sentirse mejor más rápido y evitar complicaciones de una infección bacteriana sin control. Sin embargo, el tratamiento conlleva riesgos. En el caso de la azitromicina, este estudio sugiere la posibilidad, aunque leve, de alteraciones letales del ritmo cardíaco.
Esto presenta una situación realmente difícil tanto para los pacientes como para los médicos. En primer lugar, muchas de las enfermedades para las que se utiliza la azitromicina son causadas por virus—no bacterias—y, por lo tanto, los antibióticos son inútiles. En segundo lugar, muchas de estas enfermedades, incluso bacterianas, se resolverán sin terapia. En tercer lugar, los Z-paks han alcanzado un estatus legendario y los pacientes «empoderados» buscan el medicamento. En cuarto lugar, las clínicas sin cita previa con fines de lucro, donde se tratan muchas de estas infecciones, están incitadas para hacer felices a los pacientes, y Z-paks por favor. Finalmente, en los Estados Unidos, es mucho más fácil (y quizás menos arriesgado) tratar a las personas con un medicamento que explicar la enfermedad y que puede resolverse sin un medicamento.
Mi comida para llevar a casa:
No quiero sonar una alarma demasiado fuerte con azitromicina. No es una mala droga. Las drogas no son buenas ni malas. Todos tienen beneficios, riesgos y alternativas. La FDA ha decidido que los riesgos de la azitromicina merecen ser mencionados al público.
me gusta la advertencia. Aunque el estudio NEJM no es lo suficientemente fuerte estadísticamente para cuantificar el riesgo de la azitromicina, sí centra la atención en el análisis de riesgo/beneficio de la toma de decisiones médicas. Es decir, que no hay almuerzo gratis para el tratamiento, ni siquiera Z-paks.
Cada vez más, con la medicalización de todo, los pacientes y los médicos necesitan comprender mejor que tomar medicamentos o someterse a una cirugía significa aceptar compensaciones.
Para que conste, como médico del ritmo cardíaco, respeto el intervalo QT. Tú también deberías estarlo.
JMM
P. S. El Dr. Rob Lamberts tiene un artículo muy útil sobre el riesgo de Z-pak.
