Resumen
Los pólipos inflamatorios gigantes (GIPs) son una complicación rara de la EII resultante de procesos regenerativos y curativos crónicos que conducen a la formación de polipoides en la mucosa inflamada. Reportamos un caso de IPG en un paciente con colitis ulcerosa izquierda (CU) de larga duración; se encontró una IPG sésil bien circunscrita durante una colonoscopia para detección de cáncer colorrectal en una mucosa colónica normal en el ciego. Después de una exacerbación grave de la colitis del lado izquierdo y debido a la respuesta parcial a los esteroides, el paciente fue tratado con adalimumab; la nueva colonoscopia después de 6 meses muestra la desaparición completa del GIP descrito anteriormente. Es el primer reporte de caso de PIG en mucosa macroscópica normal con desaparición completa después del tratamiento biológico.
1. Presentación del caso
Se sabía que una paciente de 48 años de edad tenía colitis ulcerosa izquierda (CU) desde 2005 en tratamiento con mesalamina oral (2 a 4 g/día) y rectal con buena respuesta clínica y biológica. Presentó un brote en 2013 y 2015 con una rápida respuesta clínica y biológica a la terapia con esteroides. Estuvo en remisión clínica y biológica desde 2016. En enero de 2018, después de 13 años de diagnóstico inicial y mientras estaba clínicamente asintomática, una colonoscopia de detección de cáncer colorrectal mostró ulceraciones superficiales difusas rodeadas de una mucosa inflamada eritematosa desde el recto hasta la flexión esplénica (Figura 1(a)), un pólipo sésil solitario bien circunscrito en el ciego con mucosa adyacente normal, no susceptible de resección endoscópica (Figuras 1(b), 1(c) y 1(d)). El examen histológico reveló la mucosa de extensión soportada por submucosa que consta de una variable de la mezcla de tejido inflamatorio, que es histológicamente compatibles con las de un inflamatoria pseudopolyp (Figura 2)
(un)
(b)
(c)
d)
(a)
(b)
(c)
d)
Figura 1
(a) Hiperemia difusa y superficial ulceraciones del colon izquierdo. (b), (c), y (d) El pseudopolip gigante en el ciego con una mucosa colónica normal.
(un)
(b)
(c)
d)
(a)
(b)
(c)
d)
Figura 2
(a) Polipoide estructura formada por la desorganizado y enrarecido de las glándulas y de las criptas en un inflamatorias y edematosa de la lámina propia. b)-c) Lámina propia inflamatoria y glándulas enrarecidas. d) Criptitis: exocitosis de neutrófilos polinucleares en las glándulas.
Dos semanas después, desarrolló un brote moderado con diarrea sanguinolenta y dolor abdominal difuso sin signos ni síntomas de obstrucción. Los resultados de laboratorio mostraron hemoglobina normal, albúmina de 3,7 g / dl, pruebas de función hepática normales y proteína C reactiva de 25 (normal < 5). Se descartaron causas infecciosas como citomegalovirus y clostridium difficile; una rectosigmoidoscopia reveló ulceración superficial difusa con seudomembranas en el recto y el sigmoide; no se observó el límite superior de las lesiones. Las biopsias mostraron distorsión arquitectónica de la mucosa con infiltrados nucleares polimorfos y abscesos, compatibles con CUCI activa sin inclusión de citomegalovirus (CMV). Comenzó a recibir esteroides intravenosos (IV) como terapia de inducción con una marcada mejoría clínica y biológica. La perfusión de adalimumab, por vía subcutánea, se inició como terapia de mantenimiento a una dosis de 160 mg, seguida de 80 mg después de 2 semanas y luego de 40 mg en semanas alternas. Ocho meses más tarde, una colonoscopia de vigilancia mostró una regresión completa del pseudopolipio gigante (Figuras 3 y 4) con remisión endoscópica parcial de la inflamación del recto y el sigmoide notada anteriormente.
(un)
(b)
(a)
(b)
Figura 3
la resolución Completa de cecal GIP después de 8 meses de terapia con adalimumab.
(un)
(b)
(a)
(b)
Figura 4
la Descamación y el daño a la superficie del epitelio. Distorsión arquitectónica: duplicación de criptas y glándulas irregulares de diferentes tamaños. Infiltrado inflamatorio formado por neutrófilos y plasmocitos en la lámina propia.
2. Discusión
Se reportó un nuevo caso de pólipo inflamatorio gigante (IPG) con 2 especificaciones principales: paciente con CUCI izquierda conocida y el IPG localizado en el ciego rodeado de mucosa macroscópica normal; la segunda característica es la represión completa del IPG después de la introducción del tratamiento biológico.
Los GIP son un hallazgo poco frecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Aparecen después de períodos prolongados de inflamación seguidos de procesos de curación con ubicación predilecta en el colon transverso, seguido por el sigmoide, el colon descendente y el ciego . La IPG se presenta en pacientes con CUCI, en los que se documentó la extensión y actividad de la enfermedad; la mayoría (14/19, 70%) tenía colitis extensa y enfermedad quiescente (25/38, 66%) en el momento de la presentación
En la literatura se han notificado dos IPG atípicas de ciego en pacientes con EII. El primero en un paciente con CUCI distal y se atribuyó a un parche ciego o una pan colitis que posteriormente había retrocedido . El segundo caso con enfermedad de Crohn conocida en remisión tenía pólipos gigantes con forma de gusano de 13 cm de tamaño que crecían del ileoceco rodeado de mucosa rojiza y edematosa y se trató quirúrgicamente . Sin embargo, nuestro paciente con CUCI conocida del lado izquierdo tenía un GIP en el ciego rodeado de mucosa endoscópica normal.
A menudo, los GIPs se presentan como proyecciones en forma de dedos de la mucosa, la llamada apariencia filiforme. Los pólipos pueden formar grupos y presentarse como proyecciones cálidas . Sin embargo, nuestro paciente tiene un pólipo tipo adenoma con base ancha y bordes definidos y superficie lisa pero sin exudados, lo cual es raro o inusual.
Diferenciar los seudopolios gigantes benignos de las lesiones asociadas a displasia es un desafío clínico continuo. En la literatura solo se describen dos casos de carcinoma asociado a GIP o displasia de alto grado en pacientes con EII; en otras palabras, la transformación maligna de un seudopolio es rara . Se notificó que esta transformación estaba relacionada con los episodios repetitivos de inflamación grave y el aumento de la extensión de la colitis . El riesgo de cáncer colorrectal aumenta en pacientes con EII y antecedentes de seudopolipos o GIPs, y se encuentra que es 2 veces mayor que en la población general ; por lo tanto, se necesita un seguimiento endoscópico frecuente y se sugiere que se haga en intervalos de 3 años por las guías del Reino Unido, en intervalos de 2 o 3 años por la Organización Europea de Crohn y Colitis y entre intervalos de 1 y 3 años por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal .
Clínicamente, los pacientes con PIG pueden tener síntomas similares a la exacerbación de la EII, que incluyen anemia, pérdida de peso, dolor abdominal con calambres, diarrea, paso de sangre a través del recto y obstrucción del colon. Pero la mayoría de los casos permanecen asintomáticos y no se diagnostican hasta que desarrollan signos y síntomas de obstrucción y hemorragia . Nuestro paciente estaba completamente asintomático y el GIP ciego se descubrió de forma incidental durante la colonoscopia para el cribado del cáncer colorrectal.
Sin embargo, como la mayoría de los pacientes presentan síntomas obstructivos, la colectomía suele ser el primer abordaje (n=66/78, 85%), debido al fracaso del tratamiento conservador o, más comúnmente, a la exclusión de la neoplasia maligna subyacente . El manejo conservador de la PIG es posible, con resección endoscópica y vigilancia posterior . Yong Sung Choi et al. se reportaron dos casos inusuales de GIP con regresión parcial tratados médicamente: el primero fue un caso de enfermedad de Crohn con GIP en el colon sigmoide con regresión parcial después de seis meses de tratamiento con esteroides y azatioprina; el segundo fue un GIP sigmoideo recto en un paciente con CUCI izquierda con regresión gradual después de 3 años de terapia con mesalamina oral y local . Nuestro paciente es el primer caso que mostró una resolución completa del PIG ciego en 8 meses con tratamiento con adalimumab.
3. Conclusión
PIPs gigantes deben ser considerados en el diagnóstico diferencial en un paciente con lesión de masa colorrectal en el contexto de EII. Se observan en una mucosa inflamada después de un proceso crónico de inflamación y curación. La cirugía es a menudo el primer enfoque, ya que casi todos los pacientes presentaron signos y síntomas obstructivos. Este informe ilustra un caso inusual de IPG en una mucosa colónica normal durante una colonoscopia para detección de cáncer colorrectal en un paciente asintomático con colitis ulcerosa del lado izquierdo, que mostró resolución completa después de 8 meses de terapia con adalimumab.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
