Este estudio consta de dos etapas: la etapa 1 incluirá reclutamiento y detección, mientras que la etapa 2 es un ensayo aleatorizado, doble ciego, placebo de vitamina D y n-3-ensayo controlado (Fig. 1). La duración de la intervención es de 12 meses.
diagrama Esquemático del diseño del estudio. 1 Biomarcadores sanguíneos: 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D), ácidos grasos de glóbulos rojos (GR), calcio, albúmina, estudios de hierro, vitamina B12, folato, hemograma completo y vitamina A. Cuestionarios: sociodemográficos, historia clínica, comportamientos a la hora de comer y comer y diario de alimentos. 2 Preguntas: funcionamiento sociocomunicativo, problemas sensoriales y comportamientos aberrantes (resultados primarios); síntomas gastrointestinales (resultado secundario), exposición al sol y color de la piel. Antropometría: peso y altura. 3 Biomarcadores sanguíneos: 25 (OH)D, ácidos grasos de glóbulos rojos, calcio y albúmina. Cuestionarios: funcionamiento sociocomunicativo, problemas sensoriales, comportamientos aberrantes (resultados primarios) y comportamientos a la hora de comer y comer y calidad de la dieta. Antropometría: peso y altura. 4 Biomarcadores sanguíneos: 25 (OH)D, calcio y albúmina. * Se controlarán los síntomas gastrointestinales (resultado secundario) y el uso de medicamentos/suplementos/incidencia de acontecimientos adversos/cumplimiento de los suplementos durante todo el período de estudio
La etapa 1 brindará la oportunidad de una descripción completa de la población del estudio con respecto al estado nutricional (índices bioquímicos e ingesta dietética), la demografía y la historia clínica. La etapa 2 demostrará la eficacia de la suplementación con vitamina D, n-3 LCPUFAs o ambas para reducir los síntomas del TEA.
- Participantes
- Criterios de inclusión y exclusión
- Entorno
- Etapa 1-selección
- Preparación previa a la intervención
- Etapa 2-intervención de vitamina D y n-3 LCPUFA
- Asignación aleatoria, ciega y oculta
- Recolección de datos
- Muestreo y análisis de sangre
- Cuestionarios
- Cumplimiento de los medicamentos / adhesión al protocolo del estudio
- Reacciones adversas
- Difusión de los resultados
- Manejo de datos y análisis estadístico
Participantes
Este estudio es una colaboración entre la Universidad de Massey y la Junta de Salud del Distrito de Waitemata (WDHB), Nueva Zelanda. Los Coordinadores de Desarrollo de WDHB se acercarán en primera instancia a los cuidadores de niños que cumplan con los criterios para el estudio.
Calculamos que se requerirían 42 participantes (un mínimo de 34 participantes, y teniendo en cuenta una tasa de abandono potencial del 20%) para que cada grupo del ensayo demostrara una diferencia clínicamente significativa con una potencia del 80% y una significación estadística del 5%. Los cálculos de potencia se basaron en una diferencia de 17 unidades entre los grupos suplementados y el placebo en el cambio desde el inicio hasta el punto final en la puntuación total de la Escala de Respuesta Social (SRS), en una media de SRS y una desviación estándar de 105 y 24,7 unidades en niños con TEA no tratados, respectivamente (de nuestro estudio piloto de 2015, no publicado). El tamaño de la muestra se calculó utilizando la siguiente fórmula:
$$ N = 2 {\alpha}^2K / {\left ({\mu}_2 \ hbox { – } {\mu} _1 \ right)}^2 $$
donde N es el tamaño de muestra requerido por grupo, α es el SD, K es la constante (7.9 denota un 80% de potencia y un 5% de significación), y (μ2 − μ1) es la diferencia en la puntuación total del SRS entre los grupos.
Para garantizar que el estudio está adecuadamente potenciado, un tercero independiente realizará un análisis intermedio ciego a >50% de la inscripción inicialmente planificada para estimar la varianza para el aumento potencial del tamaño de la muestra.
Criterios de inclusión y exclusión
Los niños serán elegibles para este estudio si tienen entre 2 años de edad.de 5 y 8 años, tener un diagnóstico médico de TEA confirmado por un pediatra del desarrollo de acuerdo con los criterios enumerados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, versión cinco (DSM-5), y el inicio de los síntomas después de los 18 meses de edad. El límite inferior de 2,5 años se ha elegido en función de los criterios de edad de las herramientas de evaluación psicológica, y el límite superior de 8 años se ha elegido para evitar el efecto de confusión de los cambios de comportamiento asociados con el estadio puberal. El dominio del inglés del cuidador es un requisito (debido a la naturaleza de las herramientas de evaluación de resultados). Se excluye a los voluntarios si se les diagnosticó un retraso en el desarrollo desde el nacimiento.
Los criterios de inclusión adicionales para el ensayo son: función hepática dentro del rango normal (albúmina 34-48 g/L) y suero 25(OH)D <75 + 10 nmol/L si entran en el ensayo en invierno y <105 nmol/L + 10 nmol/L si entran en el ensayo en verano. Se eligió una variación de 10 nmol / L debido a la posible variabilidad del ensayo . Hemos aplicado dos puntos de corte diferentes para la exclusión porque hay una gran variación estacional en las concentraciones séricas de 25(OH)D en Nueva Zelanda que van de 30 nmol/L a 44 nmol/L .
Entorno
El estudio tendrá lugar en Auckland, Nueva Zelanda. Se recogerán muestras de sangre sin ayuno en los hospitales de North Shore o Waitakere en Auckland, Nueva Zelanda. Se realizarán cuestionarios y antropometría en la Universidad de Massey, Auckland (Nueva Zelandia). Auckland es la ciudad más grande de Nueva Zelanda con una población de poco más de un millón de habitantes. Se ha estimado que aproximadamente 13.000 (32,5 %) individuos con TEA residen en la región Metropolitana de Auckland .
Etapa 1-selección
La selección y el reclutamiento (etapa 1 del estudio) se llevarán a cabo durante un período de 24 meses, que comenzó en enero de 2015. Los niños que cumplen con la inicial de los criterios de inclusión tendrá una extracción de sangre y se proyectará de deficiencias nutricionales. Véanse las Tablas 1 y 2 para las medidas de resultados, los métodos de prueba y el calendario de inscripción, intervención y evaluación, respectivamente.
Preparación previa a la intervención
Antes de la aleatorización y la inclusión en el ensayo, se abordarán las deficiencias de vitamina D, hierro y vitamina B12. Consulte la Tabla 3 para obtener una lista de deficiencias nutricionales y las estrategias de manejo aplicadas en este ensayo.
Etapa 2-intervención de vitamina D y n-3 LCPUFA
La intervención consiste en 2000 UI de vitamina D3 al día, 722 mg de DHA al día, 2000 UI de vitamina D3 más 722 mg de DHA al día o placebo, en forma de cuatro cápsulas orales. Los materiales de tratamiento se entregarán en cápsulas de gel de 750 mg con una boquilla extraíble fabricada y suministrada por Douglas Nutrition Ltd. Auckland , Nueva Zelanda. Las cápsulas del estudio, vitamina D, n-3 LCPUFAs y placebo son idénticas en apariencia y todas son insípidas e incoloras. Se requiere que el niño consuma el contenido de cuatro cápsulas al día mezcladas con su alimento de preferencia o por administración oral con jeringa. Consultar la Tabla 4 para la ingesta diaria total y el contenido de cada cápsula. A lo largo del período de estudio, los niños pueden recibir cualquier terapia o medicamento para el autismo, así como cualquier suplemento, siempre que no contenga vitamina D u omega-3.
Se ha demostrado que la suplementación con 2000 UI de vitamina D3 es una dosis segura en lactantes, y la Sociedad Francesa de Pediatría recomienda de 1000 a 1200 UI por día en lactantes . La masa corporal de los niños de 2,5 a 8 años en nuestro ensayo será considerablemente mayor que la de los bebés, lo que debería reducir aún más el riesgo de eventos adversos. Además, 2000 UI por día es menos que el límite superior seguro de 2500 y 3000 UI/día sugerido por el IOM para grupos de edad de 1-3 y 4-8 años, respectivamente .
La dosis de DHA de 722 mg/día es fisiológicamente relevante y alcanzable a través de la dieta (equivalente a aproximadamente tres porciones de pescado graso por semana) y es comparable a las dosis utilizadas en otros ensayos en niños que investigan los efectos de n-3 LCPUFAs en el comportamiento y el aprendizaje . No se han notificado efectos adversos en niños con una dosis de 600 mg de DHA/día .
Asignación aleatoria, ciega y oculta
Los niños se asignarán aleatoriamente a uno de cuatro grupos, después de haber sido estratificados por edad y gravedad del TEA. La aleatorización de las cápsulas de placebo/activo, la lista de secuencias aleatorias y la asignación de grupos se ocultarán completamente a los investigadores, los niños y los cuidadores durante todo el estudio, incluido el análisis de datos. Un tercero no involucrado en ningún aspecto del estudio generará un diseño de bloques aleatorio en bloques de cuatro y ocho utilizando Randomization.com (http://www.randomization.com/). El tercero asignará un código de tratamiento a un niño una vez que se confirme su elegibilidad para la intervención y se reciba el consentimiento del cuidador. En una situación de emergencia en la que sea necesario romper el ciego del estudio, se establecerán planes para que el investigador principal se ponga en contacto con el tercero responsable de la aleatorización para revelar la asignación de tratamiento para un participante determinado.
Recolección de datos
Los participantes (cuidadores y niños) asistirán a la Unidad de Investigación de Nutrición Humana (HNRU) de la Universidad de Massey en dos ocasiones: de referencia y 12 meses. Una vez reclutados para la etapa 2 y antes de recibir un suministro de suplementos para 4 meses, los cuidadores completarán algunos cuestionarios sobre los síntomas principales de los TEA (problemas sensoriales y de funcionamiento sociocomunicativo) y los comportamientos aberrantes como medidas de resultados primarios del estudio, y sobre los síntomas gastrointestinales como medida de resultados secundarios. Una vez que se complete la intervención (12 meses), se repetirán las evaluaciones de referencia de los síntomas básicos de los TEA y los comportamientos aberrantes completados por los cuidadores. Los cuidadores también completarán diarios semanales de síntomas gastrointestinales durante el período de estudio.
Se recopilará más información para describir las características basales de la población del estudio. Esta información incluye comportamientos a la hora de comer/comer, diarios de alimentos, exposición al sol, color de piel y antropometría (peso y altura). En la visita final, se repetirá la evaluación de referencia de los comportamientos a la hora de comer y comer y se medirá el peso y la altura de los niños. Consulte la Tabla 1 para conocer las medidas de resultados y los métodos de prueba.
Muestreo y análisis de sangre
Se tomarán muestras de sangre a los niños en tres ocasiones, al inicio (fase 1 – detección), a los 6 meses (medidas de seguridad) y a los 12 meses (criterio de valoración). Consulte la Tabla 1 para los biomarcadores nutricionales y los métodos de prueba. Las muestras de sangre no en ayunas se recogerán bajo la supervisión del personal pediátrico y se procesarán en los hospitales de North Shore o Waitakere del servicio de laboratorio de WDHB. Se analizarán biomarcadores nutricionales a partir de una muestra de sangre venosa. Estos incluyen los siguientes: 25 (OH)D, ácidos grasos de glóbulos rojos, calcio, albúmina, estudios de hierro, vitamina B12 y folato, hemograma completo y vitamina A. Con la excepción de los ácidos grasos de glóbulos rojos y la vitamina A, todos los biomarcadores se analizarán en el Hospital North Shore. Los ácidos grasos de glóbulos rojos se analizarán en la Universidad de Wollongong, Nueva Gales del Sur, Australia, y la vitamina A en un laboratorio de la Universidad de Massey, Auckland, Nueva Zelanda.
Cuestionarios
Las principales medidas de resultados son evaluaciones psicológicas de los síntomas centrales de los TEA y comportamientos problemáticos concurrentes que se detallan en la Tabla 1. La medida de resultado secundaria es la evaluación de los problemas gastrointestinales. Se darán instrucciones estandarizadas a todos los cuidadores sobre cómo completar los cuestionarios durante su visita a la HNRU. Antes de que el participante se vaya, los investigadores de HNRU verifican que todas las respuestas estén completas.
Escala de respuesta Social™, Segunda Edición (SRS–2): se utilizarán las versiones SRS-2 específicas para grupos de edad de 2,5 a 4,5 años y de 4,5 a 18 años. El SRS-2 identifica el deterioro social asociado con los TEA y cuantifica su gravedad en los dominios de la conciencia social, el procesamiento de la información social, la comunicación social recíproca, la ansiedad/evitación social y el comportamiento estereotipado/intereses restringidos . Se ha determinado la validez clínica y la sensibilidad del SRS-2 en poblaciones con TEA .
Sensory Processing Measures™ (SPM): se utilizarán las versiones SPM específicas para grupos de edad de 2 a 5 y de 5 a 12 años. La SPM evalúa el procesamiento sensorial, la planificación y las ideas (praxis) y la participación social en los niños. Las escalas miden la participación social, la visión, el oído, el tacto, la conciencia corporal (propiocepción), el equilibrio y el movimiento (función vestibular) y la planificación y las ideas (praxis) . Esta herramienta ha sido estandarizada, validada y utilizada en niños con TEA .
Lista de control de comportamientos aberrantes (ABC): el ABC mide la variedad de problemas de comportamiento, a saber, irritabilidad, retraimiento social, comportamiento estereotipado, hiperactividad y habla inapropiada . Se ha validado en niños con TEA y se ha utilizado ampliamente en estudios de resultados de tratamiento de TEA .
Cuestionario de síntomas gastrointestinales: el cuestionario de síntomas gastrointestinales está diseñado específicamente para este estudio e incluye los signos y síntomas gastrointestinales notificados con mayor frecuencia en niños con TEA . A los cuidadores de los participantes del estudio se les proporcionarán diarios semanales en línea y se les pedirá que registren si el niño tuvo estreñimiento, diarrea, flatulencia, dolor abdominal, vómitos/náuseas, distensión abdominal, irritabilidad diurna inexplicable y/o despertar nocturno inexplicable durante la semana pasada, y, en caso afirmativo, cuántas veces ocurrieron. El cuestionario de síntomas gastrointestinales no ha sido validado, pero incluye preguntas sobre los síntomas gastrointestinales más ampliamente notificados en poblaciones de TEA, o comportamientos que podrían ser una consecuencia de los síntomas gastrointestinales. No tenemos conocimiento de un instrumento validado para evaluar los síntomas gastrointestinales en niños autistas, y ciertamente no en Nueva Zelanda.
Índice Dietético de la Alimentación de los niños (DADOS): el DICE es un instrumento sencillo de evaluación de la calidad de la dieta elaborado por el equipo de investigación, basado en las Directrices del Ministerio de Alimentación y Nutrición Saludables de Nueva Zelandia para Niños y Jóvenes Sanos . Esta herramienta se ha validado en una cohorte de niños sanos de Nueva Zelanda de 2 a 8 años (no publicada), y se validará en niños con TEA en este estudio contra el diario de alimentos estimado de 4 días y los marcadores bioquímicos.
Escala de Evaluación de la Alimentación Pediátrica Conductual (BPFA): el BPFAS es una herramienta de evaluación sencilla que mide el comportamiento de un niño a la hora de comer y las actitudes y comportamientos de los padres. Se trata de un cuestionario de escala de 35 ítems que comprende preguntas de escala likert de 25 puntos (5 puntos) sobre el comportamiento de los niños y 10 preguntas dicotómicas sobre las actitudes y comportamientos de los padres. Recientemente se han establecido puntajes de corte para los BPFAS . El BPFAS es el cuestionario de alimentación administrado por los padres más confiable, con buena validez interna y confiabilidad de las pruebas de repetición .
Diario de alimentos estimado de cuatro días: los datos de ingesta dietética se recopilarán mediante un diario de alimentos estimado de 4 días, incluido un día de fin de semana. Junto con el diario de alimentos se proporcionarán instrucciones sobre cómo completar con precisión el diario de alimentos. Se entregará a los participantes un sobre con dirección previa y envío gratuito para la devolución del folleto. La ingesta media de macro y micronutrientes se evaluará durante cuatro días reportados utilizando FoodWorks Professional Edition 7 (Software Xryis, Brisbane, QLD, Australia, 2012).
En el presente estudio, se eligió un diario de alimentos de 4 días debido a la alta carga de trabajo de los encuestados y las características de tiempo de los diarios de alimentos más largos, como un diario de alimentos de 7 días. Debido a la alta variación dentro de la persona en la ingesta de nutrientes, se recomienda registrar las ingestas dietéticas durante un período de tiempo más largo para tener una estimación altamente precisa de la ingesta. Sin embargo, si un diario de alimentos de 4 días cubre diferentes días al azar, puede proporcionar estimaciones precisas de la ingesta dietética .
La información sobre la exposición al sol y el color de la piel, los suplementos nutricionales y cualquier régimen dietético especial que se siga se recopilará mediante cuestionarios diseñados específicamente para los fines del presente estudio. El cuestionario de exposición al sol incluye una pregunta sobre las creencias y actitudes del cuidador hacia la exposición al sol, así como preguntas sobre el país y la ciudad de residencia durante el embarazo, la temporada de nacimiento y la sensibilidad del niño a la temperatura y los extremos de luz.
Cumplimiento de los medicamentos / adhesión al protocolo del estudio
Los cuidadores recibirán correos electrónicos semanales con un enlace al diario en línea de cumplimiento y asuntos gastrointestinales y un consejo / dato sobre autismo y asuntos nutricionales. Se contactará por teléfono a los cuidadores a los 1, 3, 6 y 9 meses por motivos de moral y para alentar el cumplimiento. Los cuidadores también recibirán boletines trimestrales de prueba. Los boletines incluirán una actualización sobre el estudio, temas genéricos sobre el TEA, la experiencia de un cuidador en relación con ese tema y entretenimientos/competiciones para los niños del estudio.
Se enviarán nuevos materiales de intervención a los participantes cada 4 meses y se pedirá a los cuidadores que coloquen los frascos de los meses anteriores a un lado, con las cápsulas no utilizadas, para devolverlas en su próxima visita (6 o 12 meses), en cuyo momento se contarán y registrarán las cápsulas no utilizadas. El cumplimiento del tratamiento se analizará contando los suplementos restantes de cada participante una vez que haya completado la intervención.
Reacciones adversas
Se retirará a todos los participantes a los 6 meses para que se les haga un análisis de sangre para comprobar la presencia de hipervitaminosis D (suero 25(OH)D >225 nmol/L) e hipercalcemia (suero Ca >2,7 mmol/L). Los resultados serán revisados por un tercero que no esté ciego (pero que no participe en el análisis de los resultados). El tercero desidentificará los resultados de los análisis de sangre y los enviará al pediatra del ensayo y al investigador principal para que los revisen y recomienden si el nivel sérico de 25(OH)D o de calcio del niño está por encima del límite superior seguro. Si las concentraciones de 25(OH)D alcanzan o se acercan a 225 nmol/L, o si hay hipercalcemia, se ajustará la administración de la dosis.
Los diarios de cumplimiento y síntomas gastrointestinales se controlarán semanalmente y todos los efectos secundarios se registrarán en el registro de acontecimientos adversos para llevar un registro de la salud general y las reacciones conductuales del niño. En caso de que se produzcan acontecimientos adversos, se vigilará más de cerca la salud del niño durante tres o cuatro semanas consecutivas y, si el acontecimiento adverso persiste, los informes se remitirán al pediatra del ensayo y al investigador superior para que los investiguen más a fondo.
Difusión de los resultados
Tras la recepción y el análisis del diario de alimentos y la finalización de los ensayos bioquímicos en el cribado, cada participante recibirá un formulario de comentarios. También se incluirán mediciones antropométricas y resultados en sangre (estudios de hierro, vitamina B12, folato y hemograma completo). Una vez que se complete el reclutamiento para participar en el ensayo, los participantes que no hayan ingresado al ensayo recibirán una notificación de sus niveles de vitamina D y ácidos grasos de glóbulos rojos.
Al finalizar el ensayo, se informará a los participantes de su estado basal y final de vitamina D y ácidos grasos de glóbulos rojos, y si estaban tomando la dosis activa o placebo. También recibirán un resumen de los resultados de la evaluación psicológica de SRS-2 y SPM.
Los participantes y otras partes interesadas (como profesionales de la salud, juntas de salud de distrito, organizaciones de atención primaria de la salud, grupos de apoyo para TEA) tendrán acceso a los resultados del estudio. Los resultados se presentarán en conferencias científicas nacionales e internacionales, se prepararán para su publicación en revistas revisadas por pares y se distribuirán a los medios de comunicación.
Manejo de datos y análisis estadístico
Los detalles de nombre y dirección se mantendrán en Microsoft Excel. Las casillas de verificación registrarán el progreso de un participante a través del estudio. Todos los demás datos se ingresarán en una sola hoja de cálculo de Microsoft Excel con los participantes identificados solo por su número de tema único. Las puntuaciones de los cuestionarios serán verificadas dos veces por el psicólogo y el investigador. Todas las entradas serán verificadas por otro miembro del equipo de investigación. Todos los documentos se almacenarán de forma segura bajo condiciones confidenciales y se archivarán durante 5 años.
El análisis estadístico se realizará utilizando IBM SPSS versión 21.0 (IBM Corp; lanzado en 2012. Estadísticas de IBM SPSS para Windows Versión 21.0. Armonk, Nueva York, Estados Unidos). Antes de comenzar el análisis estadístico, los datos se limpiarán y comprobarán si hay errores de codificación. Se comprobará la verosimilitud de los datos comprobando aleatoriamente su exactitud e integridad y comparándolos con los datos de origen. Se comprobará la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la prueba de Shapiro-Wilk y gráficas de normalidad. Los datos no distribuidos normalmente se transformarán en distribuciones normales aproximadas mediante transformaciones logarítmicas. Los datos se notificarán adecuadamente como media (desviación estándar) para los datos distribuidos normalmente; los datos transformados se volverán a transformar a partir de estadísticas de resumen en media geométrica (IC del 95%), los datos no distribuidos normalmente se describirán como mediana (percentiles 25 y 75) y los datos categóricos como frecuencias.
Las características basales de los participantes se compararán entre los grupos utilizando el análisis de varianza (ANOVA) para los datos paramétricos y la prueba de Kruskal-Wallis para los datos no paramétricos. El análisis primario, que compara los efectos del tratamiento en los síntomas del autismo durante 12 meses, se llevará a cabo utilizando un procedimiento de modelos mixtos lineales generalizados. Los tratamientos y el tiempo se incluirán como efectos fijos y se probarán las interacciones entre las intervenciones y el tiempo. Si se observan efectos principales significativos o efectos de interacción, se realizará un análisis post hoc con ajustes de Bonferroni. En el modelo se investigarán posibles factores de confusión y modificadores de efectos (por ejemplo, 25(OH)D de referencia y ácidos grasos de glóbulos rojos, síntomas de autismo al inicio del estudio, edad y sexo). La regresión logística se utilizará para probar la interacción multiplicativa. El índice de sinergia de Rothman, que sería igual a la unidad bajo aditividad, y menor que la unidad cuando sugiere antagonismo, se utilizará para examinar el efecto de interacción postulado de la vitamina D y los LCPUFAs omega-3 sobre los síntomas centrales de los TEA.
El análisis secundario, que compara los efectos del tratamiento sobre los síntomas gastrointestinales durante 12 meses, se llevará a cabo utilizando el mismo procedimiento. Se investigarán en el modelo los posibles factores de confusión y modificadores de los efectos (por ejemplo, el diagnóstico inicial de cualquier síntoma gastrointestinal y el uso de medicamentos/suplementos).
Las diferencias entre los participantes que completan y se retiran del ensayo se analizarán mediante una prueba t independiente o la prueba de Mann–Whitney para variables continuas (por ejemplo, edad) y chi-cuadrado para variables categóricas (por ejemplo, sexo).
Las asociaciones entre la gravedad de los síntomas de TEA y el estado nutricional (específicamente, vitamina D, ácidos grasos de glóbulos rojos, hierro y vitamina B12) al inicio del estudio se evaluarán mediante un análisis de regresión. La información se utilizará para evaluar la respuesta al tratamiento de acuerdo con los terciles del estado nutricional que muestren una relación significativa con la gravedad de los TEA.
Se utilizarán análisis por intención de tratar y por protocolo, aunque el método principal de análisis será la intención de tratar. La significación estadística se basará en pruebas de dos colas con P <0,05 consideradas significativas.
