Técnicas para la Colocación de IV Guiada por Ultrasonido

Imagine un turno de noche ocupado interrumpido por la noticia de que el paciente de diálisis inestable todavía no tiene acceso. A regañadientes, arrastras el ultrasonido a la habitación del paciente. Enterrada debajo de una capa de músculo, una vena diminuta acecha debajo de una arteria intimidante con un nervio acurrucado cerca. Para empeorar las cosas, el paciente se está frustrando cada vez más. «Esto siempre sucede. Les dije que no me quitaran la última línea del PICC», señala. El uso de la vía INTRAVENOSA guiada por ultrasonido mejora la canulación exitosa y disminuye las complicaciones, pero casos como este han causado que muchos proveedores de emergencias se ofendan, incluso teman, este procedimiento básico.1-4 A continuación, proporcionamos técnicas adicionales para aumentar su éxito y evitar los riesgos asociados con la colocación de la línea central.

Problema: No puedo ver ninguna vena buena.

Solución: Mire distalmente.

Tradicionalmente, la mayoría de los profesionales exploran proximal a la fosa antecubital al intentar el acceso guiado por ultrasonido. Considere mirar distalmente mientras utiliza una aguja de calibre más corta y más pequeña. Este enfoque permite la preservación del vaso al no lesionar venas más proximales. Además, las agujas de calibre más pequeño a menudo proporcionan capacidades de reanimación adecuadas (es decir, una aguja de calibre 20 puede infundir 3.900 ml por hora).

En la mayoría de los pacientes, las venas radiales son candidatos razonables para la colocación IV. A menudo, estos se descuentan debido a su tamaño y proximidad a la arteria radial. Sin embargo, el radio estabiliza estos vasos, lo que hace que sea menos probable que rueden o desalojen el catéter durante y después de la colocación. El riesgo de punción arterial accidental es pequeño con pocos efectos adversos permanentes (<1%).5-7

La «vena interna», una vena superficial que va desde la mano dorsal a lo largo del aspecto radial del antebrazo, es otro objetivo. Cuando sea posible, coloque el catéter proximal a la muñeca para que la mano pueda moverse fácilmente.

Problema: Solo veo venas muy pequeñas.Solución

: Busque una unión en forma de Y entre las venas.

Incluso las venas pequeñas y superficiales se pueden canular con éxito. El factor limitante típico es la visualización de la punta de la aguja y el colapso del vaso. Minimizar la presión del transductor puede evitar que las venas colapsen, pero incluso entonces el catéter crea un artefacto de sombreado ecográfico que puede confundir al operador con respecto a la posición de la vena y la punta de la aguja.

Una unión en forma de Y donde se fusionan dos venas es un punto de referencia especialmente útil en situaciones como esta (clip 1). Al acercarse a esta unión venosa (figura 1), la aguja puede perforar perpendicularmente contra la pared del vaso mientras permanece paralela al curso general del vaso.

Para canular una unión en forma de Y, primero marque su ubicación en la piel, así como la dirección de cada rama distal y proximal. Luego, perfore la piel entre las ramas distales, 1-2 cm distales a la unión en forma de Y. Avance la aguja manteniéndola entre las dos ramas distales hasta que converjan (clip 2). Continúe hacia la unión hasta que la aguja sea visible en la vena proximal más grande.

Problema: No puedo ver bien la punta de la aguja.Solución

: Mueva la sonda para que el transductor quede perpendicular a la aguja.

El retorno acústico se maximiza cuando la aguja se coloca perpendicular al haz de ultrasonido, ya que las ondas de sonido se pueden reflejar directamente hacia atrás a la sonda con un ángulo de incidencia de cero. Al colocar una vía intravenosa en un eje corto (vista transversal), la inclinación de la sonda ligeramente alejada del operador para mantener un ángulo de 90 grados con la aguja mejora notablemente la visualización de la punta de la aguja (figura 2). En otras palabras, esta maniobra de inclinación (o «talón-in») hace que la viga se incline un poco hacia el operador e inmediatamente resalta la aguja.8 En la misma línea, emplear un ángulo de inserción más bajo también puede mejorar la visualización sin mover la sonda, al igual que mover el bisel de la punta de la aguja hacia arriba antes o después de la inserción.

Problema: La vena se aleja de mí tan pronto como me acerco a ella.

Solución: Intente acercarse desde el costado.

Especialmente en pacientes deshidratados o con vasculatura esclerosada, las venas se colapsan fácilmente o se desvanecen detrás del artefacto a medida que se acerca la aguja. En estas situaciones, acérquese a la vena desde un lado en lugar de desde arriba. Para hacer esto, perfore intencionalmente la piel lateral o medial del vaso. Avance la aguja aproximadamente 1 cm hasta que quede a lo largo de la vena. Luego, apunta al recipiente desde su lado. Con esta técnica, los artefactos de aguja (es decir, reverberación, cola de cometa, lóbulo lateral, ancho de haz o artefactos de bayoneta) no obstruyen la visualización del recipiente.9

Problema: Hay una vena braquial grande en la extremidad superior, pero no puedo obtener un buen ángulo en ella.

Solución: Girar externamente el brazo.

En la mayoría de los pacientes, la vena braquial se encuentra profundamente en el músculo bíceps, ya que atraviesa el aspecto medial de la extremidad superior junto con la arteria braquial y el nervio mediano. Su ubicación hace que la canulación de la vena braquial sea difícil y arriesgada. Sin embargo, es un punto de acceso invaluable para la administración rápida de líquidos y puede ser una opción segura para infusiones de vasopresores periféricos. Para facilitar el acceso externo, gire el hombro, que a menudo desliza el nervio y la arteria más lejos de la vena.

Problema: Tengo un destello y parece que la aguja está en el vaso, pero luego no puedo enhebrar el catéter.Solución

: Avance de la aguja hasta que esté acoplada.

Este escenario común se debe generalmente a que la punta de la aguja está diseccionando las paredes internas o externas del vaso, o porque las válvulas y la tortuosidad impiden el avance. En cualquier caso, la solución es hacer avanzar la aguja lo más posible y asegurarse de que la punta se visualice claramente en el recipiente (clip 3). Avanzar la aguja más lejos no causa dolor adicional, y navegarla a través de la vasculatura es significativamente más fácil, más rápido y más seguro que a través de los tejidos blandos. Además, dirigir la aguja alrededor de curvas o en recipientes coalescentes permite al operador verificar la colocación con mayor precisión.

En particular, la dificultad con el avance del catéter es particularmente común en la fosa antecubital, donde a menudo se forma un plexo venoso complejo. Si bien es un lugar ideal para el acceso guiado por vía intravenosa que utiliza un catéter más corto, recomendamos evitar las venas antecubitales para el acceso ecográfico.

Problema: Todavía no puedo ver venas en las extremidades superiores.

Solución: Busque en otro lugar.

Existen numerosas opciones para la colocación IV guiada por ultrasonido más allá de las extremidades superiores. Estos incluyen las venas yugulares externas y las venas superficiales de las extremidades inferiores y la pared abdominal. El acceso intraóseo y la canulación venosa central siguen siendo opciones viables también.

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1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Acceso intravenoso periférico guiado por ultrasonografía versus abordajes tradicionales en pacientes con acceso intravenoso difícil. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O’Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Guía de ultrasonido para el acceso venoso periférico difícil: revisión sistemática y metanálisis. Emerg Med J. 2013; 30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. Acceso venoso periférico guiado por ultrasonido: un metaanálisis y revisión sistemática. Acceso J Vasc. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Guía Ecográfica para Mejorar el Éxito del Primer Intento en Niños con Acceso Intravenoso Difícil Previsto en el Departamento de Emergencias: Un Ensayo Controlado Aleatorizado. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. La canulación de la arteria radial: una revisión exhaustiva de investigaciones anatómicas y fisiológicas recientes. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Revisión clínica: complicaciones y factores de riesgo de los catéteres arteriales periféricos utilizados para la monitorización hemodinámica en anestesia y medicina de cuidados intensivos. Cuidado de Hematocrito. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. Indicaciones y complicaciones del uso de catéteres arteriales en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos o médicos: análisis de 4.932 pacientes. Am Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. Ultrasonido: Comprensión básica y aprendizaje del idioma. Int J Shoulder Surg. 2010; 4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Artefactos de ultrasonido relacionados con agujas y su importancia en la práctica anestésica. Hermano Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

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Departamento de Medicina de Emergencias
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