Tratamiento Actual de la Retinocoroiditis por Toxoplasma: Una Revisión Basada en la Evidencia

Resumen

Objetivo. Realizar una revisión basada en la evidencia de los tratamientos para la retinocoroiditis por toxoplasma (TRC). Método. Se realizó una búsqueda sistemática de literatura utilizando la base de datos PubMed y la frase clave » tratamiento de la toxoplasmosis ocular «y el filtro para» ensayo clínico controlado «y» ensayo clínico aleatorizado», así como OVID medline (1946 a la semana 2 de mayo de 2014) utilizando la palabra clave»toxoplasmosis ocular». Los estudios incluidos se utilizaron para evaluar las diversas modalidades de tratamiento de la CVR. Resultado. La búsqueda electrónica arrojó un total de 974 publicaciones, de las cuales 44 informaron sobre el tratamiento de la toxoplasmosis ocular. Hubo 9 estudios controlados aleatorizados y otros 3 estudios comparativos sobre el tratamiento de la CVR aguda con antibióticos sistémicos o intravítreos o sobre la reducción de las recidivas de la CVR. Los criterios de valoración de los estudios incluyeron mejoría de la agudeza visual, respuesta inflamatoria, cambios en el tamaño de la lesión, recurrencias de lesiones y efectos adversos de los medicamentos. Conclusion. Hubo pruebas contradictorias en cuanto a la eficacia de los antibióticos sistémicos para la CVR. No hay pruebas de que un régimen antibiótico sea superior a otro, por lo que la elección debe basarse en el perfil de seguridad. La clindamicina intravítrea con dexametasona parece ser tan eficaz como los tratamientos sistémicos. Actualmente existe evidencia de nivel I de que el trimetoprim-sulfametoxazol intermitente previene la recurrencia de la enfermedad.

1. Introducción

La toxoplasmosis ocular es la causa más común de uveítis posterior y suele ser el resultado de una infección adquirida causada por el protozoo Toxoplasma gondii . La manifestación más común de la toxoplasmosis ocular es la retinocoroiditis por Toxoplasma, que suele ser una lesión unilateral, unifocal y grande (mayor de 1 disco de diámetro), típicamente asociada con vitreitis que se encuentra en el polo posterior en dos tercios de los casos . La inflamación de la cámara anterior granulomatosa es frecuente, y la vasculitis de la retina (generalmente arteriolitis) está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes . La pérdida de la agudeza visual durante la retinocoroiditis aguda por toxoplasma se debe a la vitreitis o a la afectación de la mácula o del nervio óptico. La pérdida visual puede volverse permanente debido a la formación de una cicatriz macular o debido a atrofia óptica, de modo que el 24% de los pacientes tienen una visión de 20/200 o menos en al menos un ojo . La cicatrización resultante de la retinocoroiditis por Toxoplasma puede asociarse con una pérdida grave del campo visual cuando ocurre cerca del disco óptico .

No hay consenso sobre cuál podría ser el mejor tratamiento para la retinocoroiditis por toxoplasma. La revisión sistemática más reciente de la literatura basada en la evidencia consideró los artículos publicados hasta julio de 2011 . Ha habido contribuciones adicionales significativas a la literatura desde ese momento y deseamos repetir una revisión sistemática basada en la evidencia de la literatura que incorpora nuestras observaciones sobre los estudios revisados. Por lo tanto, realizamos esta revisión sistemática actualizada de la literatura para evaluar los tratamientos para la retinocoroiditis por toxoplasma.

2. Búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda en PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina) utilizando la frase clave «tratamiento de la toxoplasmosis ocular» y un filtro para «ensayo clínico controlado» y «ensayo clínico aleatorizado».»Además, se realizó una búsqueda en OVID medline (1946-semana 2 de mayo de 2014) utilizando la palabra clave «toxoplasmosis ocular.»Los artículos se limitaban a artículos publicados en inglés. No hubo restricciones de edad, origen étnico o ubicación geográfica de los pacientes.

3. Resultados

Encontramos un total de 974 publicaciones y revisamos los resúmenes para seleccionar publicaciones que informaban sobre los resultados del tratamiento de la retinocoroiditis por Toxoplasma. Encontramos 29 publicaciones escritas en inglés que informan sobre los resultados del tratamiento de la retinocoroiditis por Toxoplasma. En los estudios se utilizaron varias combinaciones de criterios de valoración para determinar la eficacia y la seguridad de los medicamentos. Todos los estudios informaron una mejoría de los síntomas asociados con la toxoplasmosis ocular después del tratamiento. Se observó resolución o mejoría de los hallazgos oculares en diferentes momentos que oscilaban entre 6 semanas y 20 meses entre ensayos. Hubo fuentes de heterogeneidad clínica entre los estudios, como la duración y gravedad de la toxoplasmosis ocular, la edad y los tratamientos previos utilizados por los pacientes. Las terapias también variaron en sus dosis, duración, frecuencia y combinaciones, lo que dificultó la comparación entre estudios. Hubo varios estudios en los que las escalas utilizadas para evaluar los parámetros de los criterios de valoración no estaban bien definidas y en los estudios revisados no se encontraron evaluaciones subjetivas de la calidad de vida de los tratamientos.

Utilizamos tres subtítulos para discutir los tratamientos de la retinocoroiditis por toxoplasma: tratamientos con antibióticos sistémicos, tratamientos con antibióticos intravítreos y tratamientos para reducir la tasa de recurrencia de la retinocoroiditis por toxoplasma.

3.1. Tratamientos con antibióticos Sistémicos para la Retinocoroiditis Activa por Toxoplasma

En 1956, Perkins y sus colegas publicaron un estudio doble enmascarado, aleatorizado y controlado que incluyó a 43 pacientes con retinocoroiditis por Toxoplasma tratados con un ciclo de 2 semanas de pirimetamina o placebo, que mostró una mejoría estadísticamente significativa en comparación con el placebo . Desde entonces se han publicado varias series de casos , principalmente no comparativas , en las que se afirma que la clindamicina , la espiramicina , la azitromicina , el trimetoprim-sulfametoxazol, la atovacuona, sola o en combinación con pirimetamina y/o la sulfadiazina son eficaces en el tratamiento de la toxoplasmosis. Dada la naturaleza autolimitante de la retinocoroiditis por toxoplasma en individuos inmunocompetentes, las series de casos no comparativas tienen poco papel en el establecimiento de la eficacia de cualquier agente en particular, especialmente en comparación con los tratamientos establecidos. Encontramos 2 estudios comparativos retrospectivos, 2 estudios comparativos prospectivos (aunque hubo una superposición significativa de pacientes notificados en estos 2 estudios) y 4 estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento sistémico de la retinocoroiditis por Toxoplasma gondii.

3.1.1. Estudios Comparativos Prospectivos o Retrospectivos

Un estudio retrospectivo, comparativo, unicéntrico publicado en 1962 por Fajardo et al. se comparó la eficacia de 3 regímenes de tratamiento para la retinocoroiditis por toxoplasma en 87 pacientes. Los tratamientos consistieron en pirimetamina (100 mg inicialmente, luego 50 mg), sulfadiazina (1 g qid) y metilprednisolona (4 mg tid); espiramicina (2 g qd) y metilprednisolona (4 mg tid); y metilprednisolona (4 mg tid) sola. Los autores informaron que el intervalo hasta la inactividad (resolución de la inflamación y cicatrización de la lesión retiniana) fue más corto en el grupo tratado con pirimetamina y sulfadiazina, con una mayor proporción estadísticamente significativa de pacientes inactivos en las primeras 8 semanas en comparación con los otros tratamientos, sin diferencias en los resultados visuales .

De manera similar, en un estudio retrospectivo, comparativo y unicéntrico publicado por Nolan y Rosen en el que se notificaron 69 pacientes, se comparó la eficacia de 2 tratamientos para la retinocoroiditis por Toxoplasma con el tratamiento con corticosteroides u observación . Los tratamientos fueron pirimetamina (dosis de carga de 100 mg y luego 25 mg diarios) o espiramicina (1-4 g diarios). Se encontró que la pirimetamina, pero no la espiramicina, redujo significativamente el tiempo de curación .

Los resultados anteriores contrastaron con el informe inicial de un estudio multicéntrico prospectivo de los Países Bajos que comparó 3 regímenes de tratamiento con la observación . Los regímenes de tratamiento consistía en cualquiera de los pirimetamina (100 mg por 1 día, luego 25 mg bid), la sulfadiazina (1 g qid), el ácido folínico (5 mg) y prednisona (60 mg, a continuación, taper); clindamicina (300 mg qid), sulfadiazina (1 g qid) y prednisona (60 mg, luego taper); o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg bid por 2 semanas luego 80-400 mg bid). Los 106 pacientes reclutados fueron asignados a tratamiento en función del centro en el que fueron tratados (no aleatoriamente); se asignaron a observación si las lesiones estaban en la periferia. Los autores no informaron diferencias significativas entre los tratamientos ni compararon los tratamientos con la observación en términos de duración de la actividad inflamatoria o reducción del tamaño de la lesión. No se notificaron resultados visuales ni tasas de recidiva. El grupo de pirimetamina-sulfadiazina tuvo la mayor frecuencia de acontecimientos adversos (52%), incluyendo trombocitopenia, leucopenia, erupciones cutáneas y fiebre .

El mismo grupo de los Países Bajos publicó una publicación superpuesta con 149 pacientes asignados a los grupos descritos anteriormente (presumiblemente se incluyeron los 106 pacientes de su publicación anterior) . De nuevo, no hubo diferencia en la duración de la actividad inflamatoria, la agudeza visual o la tasa de recidiva (media del 49% a los 3 años) entre los grupos tratados y no tratados. Los autores informaron que hubo una marcada disminución (al menos 0.5 diámetro del disco) en el tamaño de la lesión en el 49% de los pacientes tratados con pirimetamina en comparación con el 28% de los pacientes tratados con clindamicina, el 11% de los pacientes tratados con trimetoprima y sulfametoxazol y el 20% del grupo de observación. La diferencia entre el grupo de pirimetamina y el grupo de observación fue estadísticamente significativa para esta medida. Cabe señalar que el tamaño de la lesión se midió a partir de fotografías del fondo del ojo en los grupos de tratamiento (ya que la lesión estaba en el polo posterior), mientras que para las lesiones en los grupos de observación, el tamaño de la lesión se estimó a partir de dibujos de la retina periférica; por lo tanto, la comparación puede haber sido sesgada para mostrar una mayor eficacia en los grupos de tratamiento. Además, se utilizó una prueba de chi cuadrado sin intentar ajustar para comparaciones múltiples. Además, la publicación original de 1989 no había encontrado diferencias estadísticamente significativas y fue solo cuando se agregaron los 33 pacientes adicionales que se encontró tal diferencia en el artículo de 1993 del mismo grupo . Por lo tanto, es lamentable que las revisiones posteriores de la literatura sobre el tratamiento de la toxoplasmosis ocular hayan dado mucho peso a este hallazgo. En nuestra opinión, estos trabajos superpuestos apoyan el uso de la observación para lesiones periféricas y sugieren que todos los tratamientos empleados en el estudio tuvieron una eficacia similar con pirimetamina-sulfadiazina con peor perfil de seguridad sistémica.

3.1.2. Estudios Aleatorizados Controlados de Antimicrobianos Orales para Retinocoroiditis Activa por Toxoplasma

Triple Terapia versus Esteroides Solos. Un estudio aleatorizado, controlado con placebo y con doble máscara realizado por Acers comparó la eficacia de la pirimetamina (200 mg el día 1, 100 mg el día 2, 50 mg los días 3-15 y 25 mg los días 16-56), las trisulfapirimidinas (2 g) y la prednisona 40 mg con prednisona 40 mg sola para la retinocoroiditis activa por toxoplasma. Solo 20 pacientes fueron reclutados para el estudio y aleatorizados 1 : 1 a cada uno de los grupos. No se encontró diferencia en el tiempo de inactividad o agudeza visual entre los 2 grupos. En el grupo de pirimetamina-trisulfapirimidina, 30% de los pacientes presentaron un acontecimiento adverso (generalmente náuseas, anorexia o artralgia), y 1 paciente presentó trombocitopenia grave . El estudio se vio limitado por el bajo número de pacientes. Si bien el estudio cuestiona aún más la eficacia de los antibióticos sistémicos de rutina para la retinocoroiditis por Toxoplasma, no se puede exagerar que varios estudios posteriores documentaron que la administración de corticosteroides sin tratamiento antiparasitario puede conducir a una retinocoroiditis necrotizante fulminante y peores resultados visuales .

Trimetoprima-Sulfametoxazol versus Terapia Triple. Un estudio aleatorizado, a ciegas, realizado por Soheilian et al. en 59 pacientes se comparó la eficacia y seguridad de trimetoprima-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) frente a la terapia clásica triple terapia con pirimetamina (100 mg durante 2 días, luego 25 mg al día), sulfadiazina (2 g) y ácido folínico (5 mg) con ambos grupos de tratamiento que recibieron prednisona adyuvante. La aleatorización fue 1 : 1. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al tamaño de la lesión, la mejoría media de la agudeza visual, las tasas de recidiva y los eventos adversos a la terapia farmacológica, aunque se perdieron 5 pacientes (17%) en cada grupo para el seguimiento. Un paciente de cada grupo de tratamiento desarrolló una reacción adversa a su tratamiento respectivo (ambos desarrollaron una erupción cutánea). Los autores concluyeron que el trimetoprim-sulfametoxazol era una alternativa razonable a la terapia triple clásica; sin embargo, el estudio ha sido criticado por usar la mitad de la dosis de pirimetamina y sulfadiazina comúnmente utilizadas en la práctica clínica, así como por el gran número de pacientes perdidos en el seguimiento y el número limitado de pacientes reclutados para el estudio.

Azitromicina frente a Terapia Triple. En dos estudios se compararon los regímenes con azitromicina contra la terapia triple con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. En un estudio aleatorizado, abierto y controlado de 2002, Bosch-Driessen et al. se comparó la eficacia de 4 semanas de azitromicina (250 mg)-pirimetamina (100 mg el día 1, luego 50 mg)-ácido folínico (15 mg) frente a sulfadiazina (4 g)-pirimetamina (100 mg el día 1, luego 50 mg)-ácido folínico (15 mg), o el tratamiento de la retinocoroiditis activa por toxoplasma. La aleatorización de los 43 pacientes fue de 1 : 1. Ambos grupos recibieron prednisona adyuvante. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a la duración de la inflamación, el cambio en el tamaño de la lesión, la mejora de la agudeza visual o el riesgo de recurrencia. Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo de sulfadiazina (64%), requiriendo la interrupción del tratamiento en 3 pacientes (14%). Los efectos adversos fueron menos frecuentes en el grupo de azitromicina (33%), aunque 1 paciente del grupo de azitromicina murió de un aneurisma cerebral durante el curso del estudio. El estudio proporciona algunas pruebas de que la azitromicina con pirimetamina y ácido folínico es una alternativa razonable a la sulfadiazina con pirimetamina y ácido folínico .

En un estudio abierto aleatorizado más reciente, Balaskas et al. se comparó azitromicina (500 mg) con la terapia triple que consistía en 50 mg de pirimetamina, 4 g de sulfadiazina (3 g si el paciente pesaba menos de 65 kg) y ácido folínico (15 mg); ambos grupos recibieron prednisona adyuvante. Los pacientes fueron aleatorizados 1 : 1 a cada uno de los grupos. No hubo diferencia significativa en el número de pacientes que respondieron al tratamiento, ya que todos los pacientes respondieron al tratamiento en el grupo de terapia triple y el 90% de los pacientes respondieron al tratamiento en el grupo de azitromicina. Todos los pacientes del grupo de terapia triple notificaron acontecimientos adversos como malestar, mareos, cefaleas y trastornos gastrointestinales, en comparación con ninguno en el grupo de azitromicina. El estudio se limitó a un número reducido de pacientes, con un total de 19 pacientes reclutados . Por lo tanto, la pregunta de si la azitromicina es o no tan efectiva como la terapia triple sigue sin respuesta, aunque parece que es mejor tolerada que la terapia triple.

Hay pruebas contradictorias en cuanto a si los antibióticos sistémicos son efectivos en el tratamiento de la retinocoroiditis por toxoplasma en primer lugar, aunque la preponderancia de la evidencia sugiere algunos efectos . Se sabe que la pirimetamina produce con frecuencia supresión de la médula ósea que conduce a trombocitopenia, leucopenia y anemia, mientras que la hepatotoxicidad grave es una complicación bien conocida de la terapia con sulfadiazina , las erupciones cutáneas , la anorexia, las náuseas y la lasitud son bastante comunes con cualquiera de los medicamentos . Hay algunas pruebas, incluso de ensayos clínicos aleatorizados, que sugieren que el trimetoprim-sulfametoxazol o la azitromicina pueden no ser menos eficaces que la pirimetamina-sulfadiazina y que los dos primeros tienen más efectos adversos que los segundos. También hay algunas pruebas de un ensayo comparativo prospectivo que sugieren que esto también puede ser cierto para la clindamicina, aunque el perfil de seguridad sistémica para la clindamicina (principalmente trastornos gastrointestinales) es peor que el de trimetoprim-sulfametoxazol o azitromicina . Curiosamente, un metaanálisis reciente del tratamiento de la encefalitis toxoplasmática en pacientes infectados por el VIH mostró que el trimetoprim-sulfametoxazol no era inferior a la pirimetamina-sulfadiazina . El trimetoprim-sulfametoxazol está fácilmente disponible y es el menos costoso de los dos, por lo que puede ser el mejor tratamiento de primera línea si el médico está inclinado a no observar retinocoroiditis por toxoplasma.

3.2. Los tratamientos intravítreos para la Retinocoroiditis por Toxoplasma

Tabbara y sus colegas demostraron la eficacia de la clindamicina periocular (subTenón o retrobulbar) en un modelo de retinocoroiditis por Toxoplasma en conejos en la década de 1970 . El grupo del Dr. Peyman luego informó la resolución de la inflamación y la mejora de la visión después de la clindamicina y dexametasona intravítrea (IVTCD) junto con sulfadiazina sistémica en el primer trimestre del embarazo de una paciente con una lesión de retinocoroiditis por Toxoplasma en el haz maculopapilar . Dos series de casos retrospectivos no comparativos describieron a 6 y 12 pacientes, respectivamente, con retinocoroiditis por Toxoplasma que se trataron con DCITV debido a intolerancia, contraindicación (embarazo) o falta de respuesta a la medicación oral, y ambos notificaron mejoría funcional y anatómica . Dada la naturaleza generalmente autolimitada de la retinocoroiditis por toxoplasma, series de casos como las anteriores no establecen la eficacia del tratamiento intravítreo para esta afección. Encontramos 2 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la clindamicina-dexametasona intravítrea para la retinocoroiditis por toxoplasma .

3.2.1. Estudios Aleatorizados Controlados Que Evaluaron la Clindamicina-Dexametasona Intravítrea para la Retinocoroiditis por Toxoplasma

En un ensayo aleatorizado con una sola máscara, Sohleilianet al. se investigó la eficacia de clindamicina intravítrea (1 mg) y dexametasona (0,4 mg) en comparación con pirimetamina (75 mg durante 2 días, luego 25 mg), sulfadiazina (4 g durante 2 días, luego 2 g diarios), ácido folínico (5 mg) y prednisona. Los 81 pacientes que participaron en el estudio fueron aleatorizados 1 : 1 a cada grupo y se dispuso de seguimiento en el 84% de los pacientes. En el grupo de DCITV, el 47% de los pacientes requirieron más de una inyección; el DCITV se podía repetir cada 2 semanas en función de la respuesta clínica, a criterio del examinador. No se notificaron diferencias significativas entre los dos grupos en la variable principal de reducción del tamaño de la lesión; de manera similar, los autores no encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la mejora de la agudeza visual, la resolución de la inflamación vítrea o las tasas de recurrencia (5,9% en cada grupo a los 2 años). Hubo 2 acontecimientos adversos graves en el grupo tratado con terapia triple (1 paciente desarrolló una erupción grave y otra trombocitopenia que requirió la interrupción del tratamiento en ambos casos); en el grupo que recibió DCITIV hubo complicaciones relacionadas con el lugar de inyección (hemorragia subconjuntival), pero no acontecimientos adversos sistémicos. Cabe destacar que el estudio descubrió que los casos IgM positivos respondían mejor a la terapia clásica y los casos IgM negativos respondían mejor a la terapia de IVCD en términos de reducción del tamaño de la lesión . Cabe señalar que la dosis de pirimetamina y sulfadiazina utilizada en este estudio fue la mitad de la dosis comúnmente utilizada en la práctica clínica en los Estados Unidos; además, hubo una pérdida de seguimiento del 16%, el análisis no se llevó a cabo con intención de tratar y las cifras fueron limitadas, lo que limitó en cierta medida la aplicabilidad clínica de los hallazgos del estudio.

Un estudio aleatorizado de una sola máscara realizado por Baharivand y sus colegas comparó la clindamicina intravítrea (1 mg) y la dexametasona (0.4 mg) con pirimetamina (75 mg durante 2 días, luego 25 mg), sulfadiazina (2 mg durante 2 días, luego 4 mg), ácido folínico (5 mg) y prednisona (50 mg) durante 6 semanas. Sesenta y ocho pacientes fueron aleatorizados 1 : 1 a cada grupo de tratamiento. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos en términos de cambio en la agudeza visual, tamaño de la lesión, resolución de la inflamación o tasa de recidiva. En el grupo de DCITV, el 88% de los pacientes recibieron una sola inyección. Hubo 1 episodio de hepatotoxicidad notificado en el grupo de terapia triple y no hubo eventos adversos en el grupo de ECVI. Cabe señalar que la dosis de pirimetamina utilizada en este estudio fue la mitad que en la práctica clínica común en los Estados Unidos .

A pesar de las limitaciones de los estudios anteriores, la preponderancia de la evidencia (actualmente limitada) sugiere que la clindamicina y la dexametasona intravítreas son una alternativa razonable a la terapia antimicrobiana sistémica en pacientes que no responden o son intolerantes a los medicamentos anti-Toxoplasma orales o cuando estos están contraindicados debido al embarazo. Además, las pruebas actuales, aunque débiles, no refutan la opinión de que no es irrazonable utilizar la IVTCD como tratamiento de primera línea. Se debe tener en cuenta que una proporción significativa de pacientes necesitan DCITV repetida cada 1-2 semanas. La mayor ventaja de este tratamiento es su perfil de seguridad sistémica, aunque debe tenerse en cuenta que se ha notificado un caso de erupción generalizada después de la clindamicina intravítrea; por lo tanto, los pacientes con alergia conocida a la clindamicina oral pueden no ser candidatos adecuados para este tratamiento .

3.3. Tratamientos para Reducir las Tasas de Recurrencia de Retinocoroiditis por Toxoplasma

Se han evaluado tres abordajes para prevenir las recurrencias de la retinocoroiditis por toxoplasma. El primer enfoque de este tipo históricamente fue la aplicación de fotocoagulación con láser directamente sobre la lesión o en la retina inmediatamente circundante. Por ejemplo, en 1966, Spalter et al. se presentó una serie de casos de 24 pacientes con antecedentes de retinocoroiditis por toxoplasma recurrente cuyas lesiones estaban rodeadas de fotocoagulación con láser. Durante un período de seguimiento de 8 a 33 meses, solo hubo 2 recidivas (8%) y estas fueron distantes de las lesiones tratadas . Sin embargo, en una serie de casos de 35 pacientes que recibieron fotocoagulación con láser alrededor de focos de retinocoroiditis por Toxoplasma, la tasa de recurrencia fue de 53% en 5 años . Además, en un estudio comparativo de 33 pacientes tratados con láser alrededor de los focos o con terapia triple, no hubo diferencia en la tasa de recidiva entre los dos grupos . La fotocoagulación con láser de las lesiones de retinocoroiditis por Toxoplasma no es una práctica actual para prevenir las recurrencias, dada la evidencia anterior.

Un segundo enfoque fue el uso de atovacuona o azitromicina para tratar episodios agudos de retinocoroiditis por toxoplasma. Tanto la atovacuona como la azitromicina han demostrado actividad cisticida en modelos preclínicos y se esperaba que el tratamiento agudo con uno de estos agentes previniera la recurrencia de la retinocoroiditis por toxoplasma . Lamentablemente, está claro que no es así. La serie más grande de pacientes tratados con atovacuona fue una serie de casos retrospectivos de 41 pacientes tratados durante 6 semanas: la tasa de recidiva fue de 27% a los 2 años y de 75% a los 6 años . Del mismo modo, Rothova et al. se publicó una serie retrospectiva de casos de 11 pacientes inmunocompetentes que recibieron tratamiento para retinocoroiditis por toxoplasma con un ciclo de azitromicina de 5 semanas; se observó recidiva en 27% de los pacientes durante el primer año . Además, en un estudio controlado aleatorizado en el que se comparó la combinación de azitromicina con pirimetamina versus sulfadiazina con pirimetamina, no hubo diferencia estadística en la tasa de recidivas . Por lo tanto, aunque la atovacuona o la azitromicina son opciones de tratamiento razonables para el tratamiento de la retinocoroiditis aguda por toxoplasma, no tienen ninguna función en la prevención de las recidivas.

El uso a largo plazo de agentes anti-Toxoplasma para prevenir recidivas ha sido el tercer enfoque evaluado. De hecho, en un ensayo prospectivo, aleatorizado y abierto, Silveira et al. se estudiaron los efectos de trimetoprima-sulfametoxazol intermitente a largo plazo (160 mg–800 mg) en las tasas de recurrencia de retinocoroiditis toxoplasmática. En este estudio, 124 pacientes con antecedentes de coriorretinitis por toxoplasma recurrente documentada clínicamente y con serología positiva para T. gondii fueron aleatorizados 1 : 1 a un grupo de observación o a recibir trimetoprima-sulfametoxazol cada 3 días durante 20 meses consecutivos. El punto final de recurrencia de retinocoroiditis por Toxoplasma fue alcanzado por el 23,8% de los pacientes del grupo de observación y 6.6% de los pacientes del grupo de tratamiento, diferencia estadísticamente significativa. No hubo diferencias cualitativas entre las recidivas (por ejemplo, cantidad de inflamación, extensión de la retinocoroiditis activa, etc.).) en los 2 grupos. Cabe señalar que 4 pacientes (15,5%) del grupo de tratamiento se retiraron del estudio debido a reacciones alérgicas leves, mientras que otros 2 pacientes (3,2%) del grupo de tratamiento y 4 pacientes (15,5%) del grupo de control se perdieron para el seguimiento .

Más recientemente, Felix et al. publicó los resultados de un estudio aleatorizado controlado con placebo, doble enmascarado y bien realizado sobre los efectos del trimetoprim-sulfametoxazol en las tasas de recurrencia de la retinocoroiditis por toxoplasma. En este estudio, después del tratamiento de la retinocoroiditis activa por toxoplasma con trimetoprima-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) durante 45 días, 95 pacientes fueron aleatorizados 1 : 1 para recibir tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol o placebo cada 2 días. A los 12 meses no había habido recidivas en el grupo de tratamiento, mientras que se observó recidiva en 12,8% de los pacientes en el grupo de placebo .

En conclusión, hay evidencia de nivel I de que el uso intermitente de trimetoprima-sulfametoxazol (cada 2-3 días) después de un episodio activo reduce significativamente el riesgo de recurrencia durante al menos 1 año después del episodio activo. Teniendo en cuenta el bajo costo de este medicamento, el uso de trimetoprim-sulfametoxazol debe considerarse fuertemente en ausencia de contraindicaciones.

4. Conclusiones

Observamos evidencia contradictoria en cuanto a la eficacia de los antibióticos sistémicos o intravítreos en el tratamiento de la retinocoroiditis por Toxoplasma, con la preponderancia de evidencia que sugiere que son efectivos. Aunque se reconocen las limitaciones de la evidencia disponible, parece que el trimetoprim-sulfametoxazol puede ser el mejor tratamiento de primera línea de la retinocoroiditis por toxoplasma, con clindamicina intravítrea con dexametasona, una alternativa para pacientes intolerantes, que no responden o con una contraindicación (como el embarazo) al trimetoprim-sulfametoxazol. Existe evidencia de nivel I de que el trimetoprim-sulfametoxazol tomado de forma intermitente reduce el riesgo de recurrencia.

Nuestra revisión no discutió el uso adyuvante de corticosteroides, ya que esto se cubrió bien en una revisión Cochrane muy reciente que no encontró evidencia de estudios controlados aleatorios para respaldar su uso o, de hecho, respalda las preocupaciones de que su uso como adyuvantes para el tratamiento anti-Toxoplasma pueda conducir a peores resultados .

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.