Publicado en la edición de marzo de 2009 de Today’s Hospitalist
Hospitalista de salud conductual David Frenz, MD, director médico de Sistema de Atención de Salud en St.Paul, Minnesota., responde muchas preguntas de colegas de cuidados agudos sobre cómo manejar el dolor agudo o crónico en pacientes con trastornos por uso de sustancias.
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Una pregunta común es cómo tratar el dolor en pacientes que reciben terapia de mantenimiento con metadona o buprenorfina. Resulta que los médicos tienen una zona de confort muy limitada con estos medicamentos, y muchos conceptos erróneos.
Esa confusión es comprensible, señala el Dr. Frenz, dadas las densas regulaciones que rigen el uso clínico de estos medicamentos. Parte de la confusión se debe al hecho de que hay diferentes reglas que rigen dónde y cómo se pueden usar la metadona y la buprenorfina y quién puede hacerlo. Otro problema: Debido a que la buprenorfina sublingual (Suboxone o Subutex) es un agente más nuevo, los médicos tienen una experiencia clínica limitada con ella.
Aunque tanto la metadona como la buprenorfina son analgésicos potentes y agentes eficaces para tratar la adicción a los opioides, algunos expertos aconsejan no usar ninguno de los dos medicamentos simultáneamente. Eso se suma a la confusión: ¿Qué deben hacer los médicos por los pacientes que toman un agente opioide de mantenimiento para aliviar el dolor?
Administrar metadona
Cuando se trata de administrar metadona, los médicos están preocupados por entrar en agua caliente reglamentaria. «Muchos hospitalistas tienen miedo de usar metadona porque creen que ‘no tienen licencia’ para hacerlo, pero ese no es el caso», dice el Dr. Frenz. «Cualquier médico con licencia puede usar metadona para tratar el síndrome agudo de abstinencia de opioides, siempre que siga algunas pautas federales relativamente simples.»
Estas pautas conforman la llamada» regla de las 72 horas», que establece que la metadona puede administrarse a un paciente (pero no dispensarse ni recetarse para uso no supervisado) durante un máximo de tres días. «La intención», explica el Dr. Frenz, » es aliviar el sufrimiento mientras se realiza la transferencia adecuada de atención.»
El hospitalista Michael Miller, MD, director médico del Programa de Tratamiento de Alcohol/Drogas NewStart en el Hospital Meriter en Madison, Wisconsin., señala que la regla se aplica solo cuando la adicción a los opioides es el enfoque clínico principal, como cuando un paciente se retira de los analgésicos recetados o de la heroína.
La regla no entra en juego cuando los pacientes mantenidos con metadona son ingresados en el hospital por otras razones. En estas circunstancias, los hospitalistas pueden continuar con la metadona de un paciente indefinidamente sin entrar en conflicto con la ley. «Se puede tratar a esos pacientes mientras están allí, pero no se les puede dar metadona al salir por la puerta», dice el Dr. Miller. «Toda prescripción ambulatoria de metadona para adicciones debe hacerse en una clínica de metadona con licencia federal.»
Mientras los pacientes ingresen por una razón médica o psiquiátrica que no sea la adicción a las drogas, «está bien continuar con su metadona porque no está haciendo ningún intento de controlar su trastorno por consumo de opioides», señala el Dr. Frenz. «Es como continuar con las gotas para los ojos para el glaucoma.»
Dosificación de mantenimiento de metadona
La dosificación de metadona, sin embargo, es menos sencilla. Tanto Los Dres. Frenz y Miller sugieren confirmar los historiales de dosificación de los pacientes con su clínica. No crea en los autoinformes de los pacientes sobre la cantidad de su dosis de mantenimiento.
«Algunos pacientes a los que se les mantiene metadona con una dosis de 100 mg al día pueden decirle que es de 150 mg solo para ver si pueden hacer que escriba para obtener más», dice el Dr. Frenz. «Los hospitalarios serían muy sabios para llamar a la clínica de metadona de los pacientes y verificar su historial de dosis.»Otra gran razón para llamar a la clínica de metadona es averiguar cuándo los pacientes recibieron su última dosis de mantenimiento. De lo contrario, Dr. Miller dice que es seguro dar a los pacientes recién ingresados solo 30 mg de metadona como dosis inicial el primer día.
Si el paciente ha omitido tres días de dosis de mantenimiento, agrega, su clínica trataría al paciente al 50% de esa dosis «y luego las acumularía de nuevo.»Si el paciente ha estado fuera de la clínica durante una semana, la dosis inicial en el hospital podría ser del 25% de la dosis regular.
«No se reinician a la dosis en la que estaban porque su tolerancia ha disminuido», dice el Dr. Miller. A los pacientes que se han saltado solo un día se les puede administrar su dosis habitual.
Opioides adicionales
El manejo de los síndromes de dolor agudo en pacientes mantenidos con metadona se parece mucho al manejo de la diabetes
«La metadona o la buprenorfina son el equivalente de la insulina basal», explica el Dr. Frenz. «Los pacientes necesitan el medicamento para sentirse estables y funcionar normalmente. También necesitarán un opioide adicional «insulina en bolo por analogía» para abordar el dolor agudo asociado con una lesión o cirugía.»
Los hospitalistas deben administrar la dosis regular de metadona solo para mantenimiento, agregando otro opioide » idealmente utilizado en combinación con AINE y paracetamol, para reducir las necesidades totales de opioides «en dosis suficientemente altas para controlar el dolor.
El Dr. Frenz señala que los pacientes tolerantes a opioides requerirán dosis mayores de lo habitual de un opioide complementario en comparación con aquellos que no han recibido opioides previamente. «Como las dosis pueden ser sustanciales, los médicos hospitalarios y los cirujanos deben considerar consultar con alguien familiarizado con el manejo de opioides», dice. «En nuestro sistema de atención médica, esas consultas son atendidas por los servicios de medicina paliativa y medicina de adicciones.»
Mientras las dosis se ajusten cuidadosamente y los pacientes sean monitorizados, los médicos no necesitan preocuparse por poner a los pacientes en mayor riesgo de depresión respiratoria o del sistema nervioso central. Los estudios han demostrado que los pacientes con adicción o dependencia pueden tolerar los efectos depresores de los medicamentos rápidamente cuando se usan dosis más altas para controlar el dolor.
Y los expertos dicen que los hospitalistas no deben preocuparse demasiado por empeorar o reavivar la adicción de un paciente. «Hay algo divertido en el dolor agudo que atenúa las gratificantes propiedades de los opioides», explica el Dr. Frenz. «Los pacientes reciben analgesia, pero no euforia.»
Los pacientes en terapia con agonistas opioides tampoco tienen un riesgo significativo de recaída porque han recibido analgésicos opioides para el dolor agudo. En cambio, algunas investigaciones sugieren que el tratamiento insuficiente del dolor en pacientes con adicción puede representar un mayor riesgo de recaída debido al estrés asociado con ese dolor no tratado.
Dosificación de buprenorfina
Las cosas se vuelven más pegajosas cuando se trata de buprenorfina. Según el Dr. Miller, cualquier médico registrado en la Agencia de Control de Drogas (DEA) puede administrar Buprenex, una forma parenteral de buprenorfina, para analgesia. (Ver «Buprenorfina: dosis e indicaciones» a continuación.)
Sin embargo, los médicos deben obtener un número de DEA suplementario, comúnmente llamado «exención», para usar las formulaciones sublinguales, independientemente del propósito previsto «incluido el mantenimiento». Para los pacientes hospitalizados en mantenimiento con buprenorfina, el Dr. Frenz sugiere que los hospitalistas obtengan una consulta de un especialista en medicina de adicciones, que es probable que se exima, o que llamen a la autoridad estatal de tratamiento de opioides, que puede sugerir algunas soluciones regulatorias.
Incluso para los médicos que renuncian, la dosificación de mantenimiento de buprenorfina puede ser complicada porque tiene que ser individualizada. la dosis inicial de mantenimiento, después de la titulación, suele oscilar entre 12 mg y 16 mg al día, aunque algunos pacientes nunca superan entre 4 mg y 8 mg al día; la dosis puede ajustarse hasta 24 mg al día. Aunque se han notificado dosis más altas, la ocupación de los receptores opioides se encuentra en el rango del 90% a dosis de 24 mg. Los pacientes que requieran más de 24 o 32 mg al día deben considerarse para el cambio al mantenimiento con metadona.
La dosificación adicional para el control del dolor también puede ser complicada. Esto se debe a que la buprenorfina ocupa los receptores opioides muy estrechamente, explica el Dr. Miller.
«Es difícil conseguir que otro opioide funcione», señala. «Eso debe tenerse en cuenta en los planes de tratamiento.»
Si el paciente está tomando menos de 32 mg al día, que se considera la «dosis máxima», los hospitalistas pueden agregar de forma segura más buprenorfina como analgesia. Pero si el paciente toma una dosis de mantenimiento más alta, el Dr. Miller aconseja a los médicos agregar AINE orales o ketorolaco parenteral (Toradol), o usar opioides que funcionen por mecanismos distintos de ocupar el receptor opioide mu.
«Muchos médicos están utilizando fentanilo o tramodol (Ultram) para la analgesia en pacientes tratados con buprenorfina porque los pacientes pueden obtener una respuesta analgésica», explica el Dr. Miller. Tenga en cuenta que muchos pacientes no obtendrán alivio del dolor con la morfina o la codeína, agrega, porque sus receptores opioides están completamente ocupados por la buprenorfina.
Pautas de tratamiento
Los expertos dicen que un buen punto de partida para tratar el dolor en pacientes en mantenimiento con buprenorfina es seguir las opciones descritas en un artículo en el Ene. 17, 2006, Anales de Medicina Interna. Estas opciones incluyen las siguientes:
Para el dolor de corta duración, mantener la dosis de mantenimiento de buprenorfina y ajustar los opioides de acción corta para el dolor, o dividir la dosis diaria de buprenorfina en tres o cuatro dosis más pequeñas que se administrarán cada seis a ocho horas.
Para el dolor de mayor duración, suspender el mantenimiento con buprenorfina y administrar analgésicos opioides según sea necesario. Convierta al paciente de nuevo a la terapia de mantenimiento con buprenorfina cuando el dolor agudo haya disminuido.
Durante la hospitalización de varios días o más, suspender la terapia de mantenimiento con buprenorfina, tratar la dependencia de opioides con metadona a dosis de 20 a 40 mg al día y añadir analgésicos de acción corta para controlar el dolor. La naloxona debe estar disponible junto a la cama. Antes del alta, convierta al paciente de nuevo a mantenimiento con buprenorfina.
Debido a que más pacientes que reciben tratamiento por adicción a opioides optan por la buprenorfina, el Dr. Miller insta a los hospitalistas a considerar obtener una exención de DEA, lo que implica tomar un curso de un día. Más detalles sobre las regulaciones que rodean a la buprenorfina están en el sitio Web de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias.
Bonnie Darves es una escritora independiente de cuidado de la salud con sede en Lake Oswego, Ore.
