Resumen
La afectación de la vejiga en hernias inguinales es poco frecuente y ocurre en menos del 5% de los casos. El diagnóstico y el manejo de esta afección pueden presentar un desafío para el cirujano. Presentamos un caso de un anciano que presentó una gran hernia inguinoscrotal del lado izquierdo que causó una uropatía obstructiva que fue reparada quirúrgicamente. El paciente realizó una recuperación postoperatoria rápida con resolución completa de la función renal.
1. Introducción
Las hernias inguinales son comunes con un riesgo de por vida del 27% en hombres y del 3% en mujeres . Se ha estimado que aproximadamente 20 millones de reparaciones de hernia inguinal se realizan anualmente en todo el mundo . La hernia de la vejiga en una hernia inguinal ocurre raramente y representa del 0,5 al 3% de las hernias abdominales inferiores. Son más predominantes en hombres de entre 50 y 70 años .
En los casos en que toda la vejiga se hernia en el escroto, el paciente completa la micción en dos etapas (compresión manual del escroto para vaciar la vejiga) . La mayoría de los pacientes con hernias de vejiga son asintomáticos y el diagnóstico se realiza intraoperatoriamente. Las hernias de vejiga inguinoscrotal se asocian con complicaciones urológicas significativas, como uropatía obstructiva, infecciones del tracto urinario e infartos de vejiga . El diagnóstico y el manejo intraoperatorio pueden ser un desafío para el cirujano. Presentamos un caso inusual de un anciano que presentó una hernia inguinoscrotal masiva del lado izquierdo con compromiso completo de la vejiga que se presenta como disminución de la función renal e hidronefrosis bilateral.
2. Presentación del caso
Un abogado jubilado de 78 años con antecedentes de hernia inguinal izquierda se presentó en urgencias por deterioro de la función renal. La hernia se diagnosticó por primera vez 5 meses antes, y se decidió mantener al paciente en espera vigilante ya que estaba asintomático. No hubo sospecha de obstrucción de la salida de la vejiga anteriormente. Al admitirlo, se quejó de dolor en la ingle del lado izquierdo. Negó el dolor abdominal. No había antecedentes de náuseas o vómitos. Tenía buen apetito y no se informó de pérdida de peso. Sus intestinos funcionaban normalmente, y tenía un catéter urinario de larga duración in situ. El paciente reportó tener que comprimir manualmente el escroto para vaciar la vejiga. No hubo otros síntomas urinarios. Su historial médico anterior incluyó hipertensión y RTUP (resección transuretral de la próstata) en 1998 y una RTUP rehecha en 2009 por hipertrofia prostática de la que estaba asintomático. Sus medicamentos incluían Amlodipino 5 mg una vez al día y Tamsulosina 400 µg una vez al día. No tenía alergias conocidas a medicamentos. Vivía en un hogar residencial y era independiente. Era un exfumador con una historia de 10 paquetes de años y solo consumía alcohol socialmente.
En el examen clínico, sus signos vitales eran normales. Los sistemas cardiovascular y respiratorio eran normales. Una gran hernia inguinoscrotal del lado izquierdo era evidente en la inspección, que era ligeramente sensible a la palpación. Era irreducible. Su abdomen estaba blando con sonidos intestinales normales. Tenía un catéter interno que drenaba orina limpia. En el cuadro 1 figura un cronograma del caso.
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Tabla 1
Cronología de casos.
Las investigaciones iniciales mostraron una hemoglobina de 11 g/dL (13-18 g/dL), un recuento de leucocitos de 14 × 109/L (4-11 × d109/L) y plaquetas de 290 × 109/L (150-350 × 109 / L). Su función renal mostró lo siguiente: Na+ de 142 mmol/L (135-145 mmol/L); K+ de 4,6 mmol/L (3,6–5,1 mmol/L); urea de 14,4 mmol/L (2,5–6,6 mmol/L); creatinina de 208 µmol/L (60-120 µmol/L), y una TFGE (tasa de filtración glomerular estimada) de 25 ml/min/1,73 m2 (valor basal 75 ml/min/1,73 m2). Se le administró inicialmente con líquidos intravenosos y analgesia mientras esperaba una tomografía computarizada urgente del abdomen y la pelvis (Figuras 1 y 2). También le hicieron una ecografía de los riñones en el preoperatorio.
Gráfico 1
Sección de tomografía axial computarizada que muestra hernia de la vejiga en la región inguinal izquierda.
Gráfico 2
TC sagital que muestra hernia de vejiga.
Following the CT scan, he was taken to the theatre within 4 days for hernia repair. Antes de esto, fue tratado con líquidos intravenosos con un registro estricto de equilibrio de líquidos, revisión regular por parte de los médicos renales (que aconsejaron que la entrada coincidiera con la salida + 30 ml por hora), analgesia y media dosis (20 mg) de enoxaparina profiláctica como parte de la reducción del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) dada la mala función renal. Los hallazgos intraoperatorios revelaron una hernia inguinal izquierda directa con hernia completa de vejiga en el escroto con el balón del catéter. La vejiga parecía sana sin signos de lesión. Esto fue restaurado a su posición anatómica normal. La hernia se reparó con una malla biológica (implante dérmico porcino EGIS®, 10 × 10 cm) mediante la técnica de Lichtenstein. Se recuperó sin incidentes en el postoperatorio con una mejora de su función renal. He was discharged to the residential home on day 7. Una ecografía renal 6 semanas después del procedimiento mostró resolución de la hidronefrosis y mejoría de la función renal hasta el valor basal (Figura 3). Está bajo seguimiento urológico regular.
(un)
(b)
(c)
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(a)
(b)
(c)
d)
Figura 3
Preoperatorio ecografía del riñón derecho, mostrando la hidronefrosis (a) y la resolución después de la operación (b). Hidronefrosis del riñón izquierdo (c) y resolución postoperatoria (d). Se observan quistes corticales.
3. Discusión
Se trata de una hernia inguinoscrotal de gran tamaño del lado izquierdo con hernia vesical completa que se presenta como insuficiencia renal aguda. Esto fue reparado quirúrgicamente. La hernia de vejiga inguinal fue descrita por primera vez por Levine en 1951 como un cistocele escrotal, que es un hallazgo clínico raro . Esta condición se ha reportado ampliamente en la literatura, principalmente en forma de informes de casos y series de casos . Las hernias de vejiga inguinal ocurren principalmente en ancianos, y los factores de riesgo asociados incluyen obesidad, obstrucción urinaria crónica y una musculatura pélvica débil . La hipertrofia prostática benigna( HPB), la hidronefrosis con o sin lesión renal aguda, el reflujo vesicoureterio, las infecciones del tracto urinario, la necrosis vesical y los abscesos escrotales son patologías asociadas con hernias vesicales inguinales . En nuestro caso, la paciente presentaba hidronefrosis bilateral que indicaba compromiso ureteral por compresión dentro del saco herniario. En el contexto de las hernias de vejiga, la insuficiencia renal obstructiva debido a la afectación ureteriana también es un hallazgo raro .
Los pacientes con hernias de vejiga suelen presentar síntomas del tracto urinario inferior. En casos más avanzados, se observa micción en dos etapas, donde la primera etapa es espontánea y la segunda etapa se ve facilitada por la compresión escrotal manual . Sin embargo, los pacientes también pueden ser asintomáticos. Las modalidades de diagnóstico por imágenes incluyen tomografía computarizada, urograma intravenoso y cistografía. Una serie de casos ha demostrado el éxito de las tres técnicas de imagen . La ecografía se puede utilizar para detectar la presencia de hidronefrosis y para diferenciar la vejiga de otras afecciones intrascrotales, como un hidrocele, quistes del epidídimo y abscesos . Dada la naturaleza avanzada del caso presentado anteriormente, una tomografía computarizada fue suficiente para hacer un diagnóstico rápido y planificar el abordaje quirúrgico.
El tratamiento estándar de las hernias de vejiga inguinal es la reparación quirúrgica (herniorrafia) . En el pasado, los cirujanos resecaron las porciones herniadas de la vejiga donde se encontró que la hernia era masiva . Sin embargo, las recomendaciones actuales son realizar una resección cuando esto sea evidencia de necrosis de la pared de la vejiga, divertículo de vejiga herniado, cuello de hernia apretado o tumor de vejiga . Afortunadamente, nuestro paciente no mostró ninguno de estos signos. La reparación de la hernia se puede realizar con el uso de una malla para evitar la recurrencia. Algunos pacientes también pueden optar por un manejo conservador de la espera vigilante o por un auto cateterismo intermitente . Recomendamos estas opciones solo para pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. En nuestro caso, la cirugía fue el pilar del manejo, dada la presencia de enfermedad avanzada e insuficiencia renal. El punto principal es que esta entidad es rara, pero está asociada con complicaciones significativas. Además, esta condición es un desafío quirúrgico, y la imagen preoperatoria es útil para planificar el abordaje y anticipar las dificultades. Este reporte de caso describe un caso raro e inusual de hernia de vejiga. Se discuten los factores de riesgo, el diagnóstico, las complicaciones y las estrategias de manejo. Las limitaciones incluyen la naturaleza retrospectiva de este estudio y la falta de capacidad de generalizar.
4. Conclusión
Las hernias de vejiga inguinal son raras. A menudo son difíciles de diagnosticar y siguen siendo un desafío quirúrgico. Es importante sospechar el diagnóstico en un paciente con antecedentes conocidos de hernia inguinal donde la función renal está gravemente comprometida. Las imágenes preoperatorias son esenciales para prevenir lesiones iatrogénicas y complicaciones asociadas con esta afección. Como la reparación quirúrgica es el pilar del manejo, es importante que el cirujano general tenga una comprensión sólida de esta afección.
Consentimiento
El consentimiento informado fue obtenido de la persona que participó en el estudio.
Conflictos de intereses
No se notificaron conflictos de intereses potenciales relevantes para este artículo.
Agradecimientos
El autor agradece al Sr. Rajeev Nair, Departamento de Cirugía General, Hospital del Condado de Lincoln, Lincoln, Reino Unido, y al Sr. Mohammad Iqbal Adil, Departamento de Cirugía General, Hospital del Condado de Lincoln, Lincoln, Reino Unido.
