Resumen
La dislocación perilunada y las dislocaciones de fractura son lesiones raras que corresponden al 10% de todas las lesiones carpianas. Por lo general, vienen con un trauma de alta energía, con lesiones asociadas que representan el 61%. La dislocación lunar Volar o la dislocación por fractura representa el 3% de las lesiones perilunadas. Presentamos un caso de un varón de 42 años de edad, politraumático, transmitido a nuestro departamento 48 horas después de un accidente automovilístico con dislocación lunar volar transescafoide. Durante la operación, el lunado se desplazó volarmente hacia el lado cubital de la muñeca, hacia adelante hasta el proceso estiloide del cúbito distal, mientras que la fractura escafoide apareció en la cintura con conminución, y el polo proximal del escafoide sobresalía debajo de la cápsula dorsal. Las lesiones carpianas a menudo se pierden en los pacientes con politraumatismo, y estas lesiones se subestiman debido a la gravedad de las otras lesiones viscerales o de las extremidades. Si no se tratan o se tratan de manera inadecuada, esas lesiones provocan morbilidad grave y pérdida de funciones. Por lo tanto, se puede lograr un buen pronóstico funcional con un porcentaje reducido de complicaciones después del reconocimiento temprano y la reparación temprana del complejo ligamentoso quirúrgico abierto.
1. Introducción
fractura luxación perilunar es y luxación del semilunar son una combinación de lesiones (ligamento-hueso) alrededor del hueso semilunar. Este tipo de lesión es poco frecuente y representa el 10% de todas las lesiones de muñeca . Estas lesiones traumáticas representan un amplio espectro en el que el trans-escafoides dorsal fractura luxación perilunar es que aparece con más frecuencia . La dislocación volar transescafoide del lunado con desplazamiento volar del lunado hacia la articulación radiocarpiana o hacia el antebrazo distal es extremadamente rara . Se trata de una lesión de muñeca hiperextendida de alta energía, con una interrupción extensa de los ligamentos, que es inestable y requiere reducción abierta y fijación interna . El reconocimiento temprano de esta lesión y la restauración de la mal alineación carpiana es muy importante para evitar complicaciones significativas, como lesión del nervio mediano, inestabilidad carpiana, necrosis avascular de los pulmones, síndrome regional complejo, retorno no confiable de la función y artritis postraumática que requiere un procedimiento quirúrgico de rescate secundario.
2. Reporte de un caso
Un varón de 42 años de edad, politraumático, fue trasladado de otro sindicato médico a nuestro departamento 48 horas después de un accidente automovilístico con múltiples lesiones. Tenía múltiples fracturas de costillas (4ª, 5ª y 6ª costillas en el lado derecho del pecho) y rotura de grado III del riñón derecho. El examen radiográfico mostró una dislocación lunar volar transescafoide en la muñeca izquierda, que era la mano dominante(Figuras 1(a) y 1 (b)). En el examen clínico, el paciente tenía la muñeca izquierda hinchada e informó de entumecimiento en la distribución del nervio mediano. No se puso en peligro la circulación de las manos. Los exámenes de tomografía computarizada revelaron una fractura transescafoide dorsal y dislocación volar del lunado(Figuras 2 (a) y 2(b)). El lunado se localizó en el lado palmar de la muñeca izquierda, hacia adelante hasta el proceso estiloide del cúbito distal. El paciente fue llevado al quirófano donde, bajo anestesia general y torniquete, se realizó un abordaje de túnel carpiano extendido, en el que se liberó el ligamento carpiano transversal y la fascia del antebrazo y se reubicó el lunar en la articulación radiocarpiana (Figura 3). El complejo ligamento-capsular volar (ligamentos radiocarpiano-ulnacarpiano) se rompió y restauró con suturas no absorbibles. Se utilizó un abordaje dorsal sobre el tubérculo Lister entre los compartimentos extensores 3 y 4 para lograr la reducción y fijar las lesiones óseas. Continuando con el enfoque para exponer la superficie dorsal del hueso de la muñeca, se elevó un colgajo de trapecio de la cápsula dorsal de la muñeca desde el lado radial hasta el ápice del triquetrum. Apareció una fractura de escafoides en la cintura conminuta con el polo proximal del escafoides que sobresalía debajo de la cápsula dorsal (Figura 4). La fijación de la fractura escafoides se realizó con dos alambres Kirschner de 1,4 mm desde la dirección dorsal hasta la dirección volar. No se utilizó injerto óseo. El lunar se eliminó de todos los ligamentos. El ligamento interóseo escafolunado (SLIL) se interrumpió, y solo un residuo de este se adhirió al polo proximal del escafoides. La hendidura se reparó con una sutura de anclaje, y tres cables Kirschner de 1,4 mm estabilizaron las articulaciones (dos del escafoides al lunado, uno del escafoides al capitado) para apoyar la reparación ligamentosa. Los ligamentos lunotriquetrales parecían completamente desgarrados y se fijaron con una sutura de anclaje y un cable Kirschner de 1,4 mm desde el triquetrum hasta el lunado. Finalmente, se realizó un fijador externo (Fijador Dinámico de Muñeca de Pluma) como marco de neutralización. La alineación carpiana y la posición del cable k se confirmaron con un brazo en C intraoperatorio y radiografías postoperatorias(Figuras 5(a) y 5 (b)). Los síntomas del nervio mediano postoperatorio se resolvieron después de 10 días. Dos semanas después de la cirugía, se retiraron las suturas. El paciente siguió un programa de rehabilitación de ejercicios activos y asistidos pasivos iniciados en los dedos, previniendo la rigidez de los dedos y reduciendo el edema. Después de 8 semanas, se retiraron el fijador externo y los cables Kirschner y el paciente comenzó la segunda etapa de rehabilitación. En esta fase, se realizaron masajes de fricción (tratamiento de tejido cicatricial) y terapia manual, así como C. P. M. (movimiento pasivo continuo) en cada sesión. El paciente fue instruido con precisión y se le dio un régimen de ejercicios activos y de fortalecimiento. También se consideró el entrenamiento de sensibilidad de las manos.
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Figura 1
Preoperatorio radiografías de la muñeca izquierda (flecha gris muestra el semilunar, el blanco de la flecha muestra la fractura de escafoides).
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Figura 2
Preoperatorio 3D CT/exploración de la muñeca izquierda que muestra trans-escafoides volar luxación del semilunar (flecha gris muestra la luxación del semilunar y la flecha blanca en el polo proximal del escafoides).
Figura 3
Palmar de vista de la luxación en forma de media luna (flecha gris).
Figura 4
vista Dorsal polo proximal de escafoides (flecha blanca).
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Figura 5
en el postoperatorio Inmediato, radiografías de la muñeca izquierda, mostrando una reducción abierta y fijación interna con alambres de Kirschner y fijación externa.
Cuatro meses después de la cirugía, el paciente volvió a la actividad funcional anterior (trabajador manual) con una muñeca sin dolor. Finalmente, al año de seguimiento, el paciente permaneció asintomático y el rango de movimiento (medido con un goniómetro portátil)fue el siguiente: extensión activa de la muñeca 40°/44°, flexión 60°/65°, desviación radial 15°/17°, desviación cubital 33°/30° y rango completo de pronación-supinación del antebrazo (Figuras 6(a) -6(d)). La fuerza de agarre (medida con un dinamómetro Jamar) promedió 42 lbs/54 lbs en comparación con la mano contralateral. El puntaje funcional de acuerdo con el Puntaje de Muñeca Mayo fue de 80, para EVA fue de 0 y para el puntaje de QuickDASH fue de 9,1, que fueron excelentes resultados en relación con la muñeca contralateral.
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Figura 6
el Rango de movimiento en un año.
3. Discusión
La dislocación volar transescafoide de las lesiones lunares pertenece a la lesión de arco mayor en la que el lunar rota gradualmente invadiendo el canal carpiano. Green y O’Brien (1978) describen por primera vez una variación de esta lesión en la que el lunado se dislocó palmariamente en la articulación radiocarpiana junto con el polo proximal del escafoides fracturado. Hasta la fecha, este patrón de lesiones en la literatura internacional se ha reportado en ocho casos . Al Khayarin et al. describir un caso de dislocación volar transescafoide del lunado con desplazamiento hacia el lado palmar del antebrazo distal, mientras que Koh et al. describir un caso de dislocación lunar volar transescafoide combinada con disociación completa de escafolunato y extrusión total del tejido blando localizado en el lado palmar del antebrazo. El caso actual es único porque el lunado se dislocó en el aspecto volar de la muñeca hacia adelante en el proceso estiloide del cúbito distal (separado de todos los ligamentos) mientras que el polo proximal de la fractura escafoides se desplazó dorsalmente.
Es generalmente aceptado de acuerdo con la gravedad de las dislocaciones de fractura perilunada que el estándar de oro es el tratamiento quirúrgico y solo el enfoque sigue siendo controvertido . Hay un defensor de combinar el enfoque doble con todas las ventajas del método (liberación del nervio mediano, restauración del ligamento palmar y fijación dorsal de fracturas de hueso carpiano) y el defensor de un enfoque dorsal aislado único. Herzberg sugirió el enfoque dorsal único en los casos en que la rotación del lunado dislocado es inferior a 90° y el enfoque doble cuando la rotación del hueso es superior a 90°. En nuestro caso, realizamos el doble abordaje, y a través del palmar, reubicamos el lunar dislocado .
Entre los procedimientos quirúrgicos de la fractura escafoides, hay dos modalidades de implante: tornillo canulado o alambre Kirschner. En la mayoría de los casos, se ha informado que la fractura se encuentra en el tercio medio y fue conminuta . En esta situación, la osteosíntesis de la fractura con los cables de Kirschner es preferible porque evita el riesgo de deformidad rotacional . La inmovilización postoperatoria es necesaria para evitar la pérdida de reducción (fijación externa o escayola de brazo corto) durante un período de 6 a 12 semanas .
Una complicación común es la osteonecrosis del lunar o del polo proximal del escafoides. Gellmann et al. describir que el cambio avascular del lunar después de la dislocación puede ser transitorio y podría existir una posibilidad de revascularización. Ekerot argumenta que la revascularización del lunado puede repararse mediante la fractura escafoide unitaria o el ligamento interóseo escafolunado intacto. Los resultados funcionales después de tales lesiones son variables. Massoud y Naam refieren que las lesiones de arco menor tienen resultados más pobres que las lesiones de arco mayor, mientras que Kremmer et al. sugirió que los resultados funcionales después de estas lesiones se deterioran con el tiempo. Forli et al. en un estudio retrospectivo de diez años, se encontró que, si bien las imágenes radiográficas de la artritis postraumática estaban presentes, los resultados funcionales no se vieron afectados. En nuestro paciente, el lunar se interrumpió por las conexiones de todos los ligamentos y tuvo un desplazamiento significativo. Al año de seguimiento, no hay signos de osteonecrosis del lunar o del escafoides, pero tal vez se requiera un período de tiempo más largo para evaluar si se desarrollarán las complicaciones habituales (Figuras 7(a) y 7(b)).
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Figura 7
X-ray en un año.
4. Conclusión
La dislocación de los lunares volares transescafoides es una lesión muy rara y de alta energía. Un gran porcentaje de estas lesiones carpianas a menudo se pierde en la evaluación inicial de los pacientes. La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de estas lesiones conduce a una morbilidad grave y a la pérdida de la función. Por lo tanto, se pueden lograr buenos resultados funcionales después del reconocimiento temprano de las lesiones, la reparación de las lesiones capsuloligamentosas y la restauración de la alineación carpiana.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
