Ventilación por Chorro de Alta Frecuencia en Bebés Prematuros: ¿Todavía Hay Espacio para Ello?

A pesar de los innegables avances en la atención de la salud de los bebés de muy bajo peso al nacer que utilizan esteroides prenatales y terapia con surfactantes, la enfermedad pulmonar crónica sigue siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad en esta población. El pulmón inmaduro expuesto a una amplia gama de volúmenes y niveles tóxicos de oxígeno son determinantes de la enfermedad pulmonar crónica.1 En consecuencia, la ventilación de alta frecuencia surgió como una estrategia ventilatoria interesante, ya que utiliza un volumen por debajo del espacio muerto en frecuencias extremadamente altas (entre 5 y 15 Hz; 300-900 ciclos/min), lo que permite alcanzar una presión media más alta en la vía aérea pero con una variación volumétrica mínima en el alvéolo.2

De los modos de ventilación de alta frecuencia, la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) es actualmente la más utilizada. A través del movimiento de un diafragma electromagnético, este modo de ventilación de alta frecuencia genera presión en el circuito del ventilador con fases inspiratorias y espiratorias activas. Aunque los estudios iniciales sobre el uso de HFOV en bebés prematuros han mostrado resultados desalentadores,3 estudios más recientes han reportado la seguridad y eficacia de este modo de ventilación en bebés prematuros con afectación pulmonar grave. La eliminación más temprana de la ventilación mecánica y el potencial para reducir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica fueron hallazgos de esos estudios.4-6

La ventilación por chorro de alta frecuencia (HFJV) es significativamente diferente de la HFOV. A través de una válvula neumática, libera chorros cortos de gas en el circuito inspiratorio, y la espiración es pasiva. La relación inspiratorio-espiratorio es ajustable, lo que puede ser de interés para casos de hipercapnia. Se utiliza en combinación con ventilación mecánica convencional, con aplicación de PEEP. Durante la VFJH, es posible combinar inspiraciones rápidas y de bajo volumen con espiraciones relativamente largas y una relación inspiratorio-espiratoria de tan solo 1: 12.7

Los estudios que comparan el VJF con la ventilación mecánica convencional en bebés prematuros han reportado resultados contradictorios, desde un aumento en la ocurrencia de fugas de aire sin beneficio clínico en relación con la ventilación mecánica convencional hasta una reducción en la incidencia de enfermedad pulmonar crónica y un menor uso de oxígeno en el hogar.8,9 Las diferencias en los modelos del estudio, la ausencia de uso de esteroides prenatales y surfactantes traqueales en algunos estudios y el uso de estrategias de ventilación distintas (con y sin mantenimiento del volumen pulmonar) dificultan la comparación de estos estudios. Las pruebas actuales no permiten recomendaciones para el uso rutinario del VFJH en bebés prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, y su uso es muy restringido.10

En un estudio retrospectivo de 4 años, Wheeler et al11 buscaron identificar factores fisiológicos medibles para predecir el uso exitoso del VJF como modo de ventilación de rescate en sujetos con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda. La menor edad gestacional, el uso de una presión inspiratoria pico más baja en la ventilación mecánica convencional previa, la reducción de FIO2 y de PCO2 capilar y la mejora del pH durante la primera hora de VFJF fueron predictores de un mejor desenlace. Los aumentos en el índice de saturación de oxígeno y FIO2 en 4 h se asociaron con un peor desenlace para el VFJF. De acuerdo con el estudio de Wheeler et al11,un aumento en el índice de saturación de oxígeno dentro de las 4 h bajo el VJF podría ser un indicador de la necesidad de cambios en la estrategia de ventilación, ya sea a través de un aumento en la PEEP, un aumento en la presión media de la vía aérea o una extensión innecesaria del período de uso del VJF.

Por el contrario, teniendo en cuenta la pequeña reducción de la PCO2 capilar en este estudio como respuesta positiva (reducción de la PCO2 capilar ≥ 10%) y el aumento de la presión inspiratoria máxima de 3-5 cm H2O cuando los sujetos se trasladaron de la ventilación mecánica convencional al VJF, no es posible afirmar de manera inequívoca que el VJF mejorara la ventilación en esos bebés prematuros. Es probable que la optimización de la ventilación mecánica convencional pueda producir el mismo efecto. Del mismo modo, los pacientes que reciben VFH reciben una frecuencia respiratoria de 15 Hz (900 ciclos/min). Se sabe que en HFOV, cuanto mayor es la frecuencia respiratoria, menor es el volumen corriente. Por lo tanto, es probable que la simple reducción de la frecuencia respiratoria con HFOV pueda reducir la PCO2 capilar.

Muchas preguntas permanecen sin respuesta. ¿Cuál es el propósito real de la VFJ para prevenir la morbilidad neonatal, específicamente la enfermedad pulmonar crónica? ¿Hay subgrupos de recién nacidos prematuros que podrían beneficiarse? ¿Habría ventajas de usar HFJV sobre otros modos de ventilación de alta frecuencia, como HFOV, que se usa más comúnmente, o incluso modos convencionales avanzados de ventilación mecánica, como volumen garantizado/presión controlada?

Se requieren estudios controlados aleatorios para responder a estas preguntas. Los estudios deben dirigirse a poblaciones con mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crónica. También es necesario estudiar el efecto probable a largo plazo de los diferentes modos de ventilación mecánica, específicamente sobre el neurodesarrollo y la función pulmonar. En conclusión, aún queda mucho por aprender, pero, mientras tanto, estudios como el de Wheeler et al11 pueden ayudar a identificar grupos de recién nacidos prematuros que pueden beneficiarse del VFJJ y, además, a identificar precozmente a los que no responden a este modo de ventilación mecánica y, por lo tanto, necesitan cambios en la estrategia de ventilación.

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