INTRODUCTION
Le flutter auriculaire résulte d’un circuit de microentrée dans l’oreillette droite, qui implique nécessairement l’isthme cavotricuspide.L’ablation par radiofréquence de 1 à 5 cathéters de cette zone est utilisée de manière très efficace et extensive, avec des taux de réussite supérieurs à 85%.6,7 La technique est réalisée en créant une ligne d’ablation qui traverse complètement la longueur et l’épaisseur de l’isthme cavotricuspide.8 Le bloc de conduction bidirectionnel de l’isthme est le point final le plus efficace pour vérifier la procédure et assurer le succès à long terme.9-11
En utilisant la procédure classique avec des cathéters standard, l’ablation ne parvient pas à obtenir un bloc bidirectionnel dans 5% à 15% des cas. De plus, 10% des patients souffrent de récidive après vérification du bloc bidirectionnel de l’isthme.12,13 Il existe de nombreuses causes qui empêchent de créer une ligne d’ablation efficace, laissant des zones de conduction transitoire (lacunes). La variabilité de l’anatomie de l’isthme, en particulier sa largeur et son épaisseur, est l’un des facteurs les plus pertinents.14 Cela pourrait expliquer en partie la variabilité du nombre de demandes requises pour l’ablation et la durée de la procédure, ainsi que le taux de récurrence.
La limitation des cathéters standard est qu’ils produisent de petites lésions (5-7 mm) insuffisantes pour les gros isthmes.15,16 Les cathéters à pointe irriguée produisent des lésions plus grandes et plus profondes (50% des lésions sont transmurales, contre 15% avec les cathéters standard).17 Des études préliminaires de ce type de cathéters indiquent qu’ils présentent des avantages par rapport aux cathéters standard et améliorent le taux de réussite de l’ablation par cathéter.18-20
Le but de notre étude est de comparer l’efficacité de l’ablation par radiofréquence de l’isthme cavotricuspide à l’aide de cathéters à pointe irriguée par rapport à des cathéters standard de 4 mm dans une étude prospective randomisée de patients référés pour une ablation pour un flutter auriculaire typique.
PATIENTS ET MÉTHODE
L’étude comprenait un total de 37 patients consécutifs présentant un flutter auriculaire typique qui ont visité la clinique d’arythmie de l’hôpital pour une première ablation de l’isthme cavotricuspide. La population était composée de 30 hommes et 7 femmes âgés de 39 à 79 ans (moyenne 62 ± 11). Le nombre moyen d’épisodes de flottement avant l’ablation était de 2,7 ± 2,63. Quarante-trois pour cent (17/37) des patients présentaient une cardiopathie organique, le plus souvent une cardiopathie ischémique (19%).
Les patients avaient utilisé des antiarythmiques de 1,47 ± 0,87. De plus, 13 patients (35%) avaient présenté des épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique. Les caractéristiques générales des deux groupes sont présentées dans le tableau 1.
Au total, 20 patients ont été affectés au hasard à une ablation avec un cathéter conventionnel de 4 mm (Cordis Webster® ou Mariner®, Medtronic) et les 17 autres patients ont été affectés à une ablation avec un cathéter de 4 mm refroidi par liquide (Chilli® Cardiac Pathways). Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en ce qui concerne le sexe, l’âge, l’étiologie des maladies cardiaques, l’utilisation d’agents antiarythmiques ou la présence de fibrillation auriculaire (tableau 1).
Protocole d’ablation par radiofréquence
L’ablation des circuits de flutter auriculaire a été réalisée pendant la tachycardie. Cependant, si le patient présentait un rythme sinusal et que l’existence d’un flutter typique avait été documentée électrocardiographiquement, une ablation était réalisée pendant la stimulation auriculaire. L’activation par l’isthme cavotricuspide a été démontrée avec des techniques classiques de cartographie électrophysiologique utilisant le cathéter à Halo et les cathéters quadripolaires.21 électrogrammes endocardiaques ont été enregistrés sur un polygraphe multicanal Cardiolab, version 4.1. La technique d’ablation utilisée dans les deux groupes était l’application point par point de radiofréquence pour créer des lésions formant une ligne ininterrompue autour de l’isthme, confirmant ensuite le bloc d’isthme bidirectionnel.
L’application par défaut de la radiofréquence était de 60 s, température maximale de 70ºC, pour les cathéters standard. Un générateur Stockert® (Cordis) ou Ataker® (Medtronic) a été utilisé.
Des cathéters à pointe irriguée ont été utilisés pour des applications de 60 s avec une énergie par défaut de 25 W. En fonction de la difficulté à réaliser le blocage de l’isthme, l’énergie a été augmentée à 50 W. Une solution saline a été mise en circulation à 36 ml / min avec une pompe à perfusion (modèle 8004, Voies cardiaques) pendant l’application par radiofréquence. La température a été surveillée avec un capteur à thermocouple sur la pointe de l’électrode, qui a interrompu l’application lorsque des températures supérieures à 50 ° C ont été détectées. La tension, le courant, la température et l’impédance ont été enregistrés pour chaque application. Des gaines veineuses longues ont été utilisées chez les patients chez lesquels aucun des cathéters n’a permis d’obtenir un contact et une stabilité adéquats dans l’isthme.
Les patients ont reçu un protocole d’anticoagulants oraux similaire à celui de la fibrillation auriale22 3-4 semaines avant et 4 semaines après l’ablation, en maintenant l’INR pendant 2 à 3 semaines. Les anticoagulants oraux ont été remplacés par de l’héparine de faible poids moléculaire 2 jours avant l’intervention, puis ont repris le lendemain de l’intervention.
Le point final de l’étude électrophysiologique était le bloc d’isthme bidirectionnel, ce qui a été confirmé par les fronts d’activation cartographiques lors de la stimulation séquentielle de l’oreillette latérale inférieure droite et du sinus coronaire près de la ligne d’ablation (figure 1).9 La création d’une ligne complète de blocage a été définie en enregistrant des potentiels doubles le long de la ligne d’ablation.23 Après avoir terminé la procédure, nous avons attendu 30 minutes avant de vérifier la stabilité du bloc. Le temps de la procédure a été défini à partir du moment où l’accès a été obtenu pour l’introduction du cathéter jusqu’à la vérification du bloc de l’isthme, à l’exclusion de l’attente de 30 minutes.
Fig. 1. Confirmation du bloc bidirectionnel de l’isthme cavotricuspide après une procédure d’ablation par stimulation dans le sinus coronaire et activation séquentielle proximale à distale du cathéter Halo. L’apparition de potentiels doubles séparés de 115 ms a été détectée dans le cathéter d’ablation.
Soins post-ablation
Le séjour à l’hôpital a été de 24 à 48 h, avec un ECG quotidien et un examen physique, ainsi qu’une surveillance continue du rythme sinusal pour détecter les récidives ou autres arythmies (fibrillation auriculaire). Les patients ont été libérés sans médicaments antiarythmiques, sauf si nécessaire pour la fibrillation auriculaire. Un mois plus tard, les patients ont été suivis à la clinique par échocardiographie et enregistrement Holter ambulatoire 24h. Les anticoagulants oraux ont été arrêtés lors de cette visite, si possible. À moins que de nouveaux événements n’apparaissent, le suivi des patients était prévu à 6 mois et un an, ce qui consistait en un entretien, un examen physique et un ECG.
Statistiques
Les données sont exprimées en moyenne ± écart type. Les variables continues ont été comparées à l’aide du test t de Student bilatéral. Valeurs de P
RÉSULTATS
Efficacité
Les deux cathéters ont eu des taux de réussite élevés (tableau 2), bien que les cathéters à pointe irriguée aient atteint un bloc d’isthme démontré chez les 17 patients chez lesquels il a été utilisé (100 %). Chez les 2 patients chez lesquels le bloc bidirectionnel n’a pas été atteint, cela a été vérifié à l’aide d’un cathéter à pointe irriguée. Chez l’un de ces patients, seul un bloc d’isthme intermittent a été atteint après diverses applications (30) et le cathéter standard a été remplacé par un cathéter à pointe irriguée (Figure 2). Avec le cathéter à pointe irriguée, le nombre d’applications a diminué de manière significative, passant de 19 ± 5 à 8 ± 7. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence statistiquement significative entre le nombre de lignes d’ablation effectuées au cours de la procédure (1,55 ± 0,67 contre 1,16 ± 0.37), il y avait des différences entre le cathéter à pointe irriguée et le cathéter standard dans le pourcentage de patients ayant atteint un bloc d’isthme avec la première ligne d’ablation (82% contre 60%, respectivement). À son tour, la durée de la procédure (70 ± 35 min pour les cathéters à pointe irriguée et 164 ± 56 min pour les cathéters standard) et le guidage par imagerie étaient significativement plus courts avec les cathéters à pointe irriguée (de 40 ± 16 à 16 ± 8). Des puits ont été utilisés chez deux patients de chaque groupe pour stabiliser le cathéter dans l’isthme cavotricuspide.
Fig. 2. Bloc transitoire de l’isthme cavotricuspide lors d’une procédure d’ablation avec un cathéter standard de 4 mm. La différence de potentiels est appréciée avec la récupération de la conduction à travers l’isthme cavotricuspide. Après de nombreuses applications, nous sommes passés à un cathéter à pointe irriguée, qui a finalement produit un bloc d’isthme complet. DP1 indique le premier double potentiel; DP2, le deuxième double potentiel.
Au cours de la procédure d’ablation avec des cathéters à pointe irriguée, l’énergie moyenne enregistrée était inférieure à celle des cathéters standard (27 ± 2 contre 43 ± 6 W, respectivement). À leur tour, des températures plus élevées ont été atteintes avec les cathéters standard (53 ± 6 ° C) qu’avec les cathéters à pointe irriguée (34 ± 3 ° C). Il y avait des différences significatives entre les cathéters en ce qui concerne l’impédance maximale, mais aucune différence n’a été détectée entre les impédances minimales (tableau 3). Il y avait moins de variation d’impédance entre les applications et les patients avec la pointe irriguée qu’avec les cathéters standard (figure 3).
Fig. 3. Graphique d’une application radiofréquence sur l’isthme cavotricuspide, 25 W pendant 60 s, à l’aide d’un cathéter à pointe irriguée. La stabilité de la température de la pointe du cathéter est notée, ainsi que l’absence de pics d’impédance lors de l’application.
Sécurité
Aucune complication majeure n’est apparue avec le cathéter pendant ou après l’intervention. Aucun patient n’a présenté de signes cliniques ou électrocardiographiques d’ischémie.
Suivi
Pendant un suivi moyen de 8 ± 3 mois, il n’y a pas eu de récidive dans le groupe de patients chez lesquels l’ablation a été réalisée avec le cathéter à pointe irriguée. Un patient du groupe à cathéter standard a eu une récidive, mettant en évidence une nouvelle conduction à travers l’isthme dans l’étude électrophysiologique. Une deuxième ablation réalisée avec le cathéter à pointe irriguée a réussi chez ce patient.
DISCUSSION
Le nombre de patients référés aux laboratoires d’électrophysiologie pour une ablation de l’isthme cavotricuspide dans un flutter auriculaire typique augmente progressivement pour différentes raisons: a) l’ablation du flutter auriculaire est une procédure potentiellement curative qui peut éliminer la nécessité d’une administration régulière d’antiarythmiques et le risque d’effet secondaire; par conséquent, certains groupes de travail considèrent l’ablation comme la technique de premier choix 24, et b) des résultats récents de la littérature révèlent les avantages cliniques d’une approche combinée avec l’ablation et les médicaments antiarythmiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et de flutter.25 Le taux de récurrence a diminué ces dernières années avec l’utilisation de points d’extrémité basés sur la confirmation du bloc bidirectionnel créé par la ligne d’ablation. La récurrence reflète probablement la récupération de la conduction par l’isthme, bien que le bloc d’isthme soit vérifié à la fin de la procédure, il est donc important de vérifier la stabilité du bloc en attendant au moins 30 min après la procédure.26 Avec les cathéters conventionnels de 4 mm, il existe un groupe de patients (environ 10%) dans lequel il est difficile, voire impossible, de réaliser un bloc d’isthme bidirectionnel. Environ 10% des patients présentant un bloc bidirectionnel confirmé présentent une récurrence du flutter auriculaire. Une limitation importante des cathéters standard est la petite taille de la lésion qu’ils créent, ce qui rend les lacunes dans la ligne d’ablation plus probables, ainsi que les lésions aiguës qui récupèrent la capacité de conduction après la disparition du processus inflammatoire aigu. Pendant la réalisation de la ligne d’ablation, il est important de reconnaître que le simple fait que l’énergie radiofréquence soit libérée au bon point ne garantit pas la création d’une lésion transmurale. La création d’une lésion transmurale dépend de différents facteurs: la surface de contact entre le cathéter et le myocarde auriculaire, le flux sanguin, la libération d’énergie irrégulière due au chauffage du cathéter, l’épaisseur du myocarde et les variations morphologiques de la taille et de l’architecture de l’isthme (longs creux). Il est probable que la variabilité de l’anatomie de l’isthme, en particulier sa largeur et son épaisseur, soit l’un des facteurs les plus pertinents. La largeur moyenne de l’isthme est de 3,1 ± 0,7 cm (plage de 1,8 à 5 cm).14 La variabilité de l’anatomie de l’isthme postérieur autour de la crête d’Eustache, dit isthme septal, affecte également la largeur fonctionnelle de l’isthme et conditionne probablement l’efficacité de l’ablation.27 Ces différences anatomiques et fonctionnelles pourraient expliquer le nombre différent d’applications nécessaires et les variations de la durée de l’intervention, ainsi que son taux de récurrence.
La création de lésions plus grandes que celles qui peuvent être faites avec des cathéters standard a confirmé l’importance clinique de la taille des lésions dans l’ablation du flutter auriculaire. Ainsi, le cathéter de 8 mm a démontré son efficacité et est utilisé de manière routinière dans de nombreuses unités d’électrophysiologie, bien qu’un contact optimal électrode-tissu soit nécessaire et cela peut parfois être difficile à réaliser. Un contact instable avec le tissu auriculaire réduit la libération d’énergie, 20-22 de sorte que le cathéter qui produit le meilleur contact doit être utilisé. Ceci, à son tour, empêche la surchauffe de la pointe lors de la libération d’énergie. Un cathéter à pointe irriguée permet de créer des lésions plus grandes et plus profondes de manière sûre et efficace, comme cela a été décrit dans une étude antérieure.18 Il a été démontré que le refroidissement de la pointe du cathéter permet de réaliser des lésions plus importantes, y compris un pourcentage plus élevé de lésions transmurales.17 Le refroidissement de la pointe du cathéter par irrigation avec une solution saline empêche la température de la surface de contact cathéter-oreillette d’augmenter. De telles élévations de température sont une source de pics brusques d’impédance, qui réduisent l’énergie transmise au tissu et la taille de la lésion. Dans notre étude, l’impédance était significativement plus faible, ce qui permettait de fournir une énergie plus efficace au tissu auriculaire. Lorsque la température de la pointe du cathéter dépasse 50ºC, l’incidence des surtensions d’impédance augmente de plus de 55%.28
Les cathéters à pointe irriguée présentaient une température moyenne de 34ºC comparativement à 53ºC pour les cathéters standard. Cela facilite la libération d’énergie de manière plus constante, stable et efficace, et peut réduire l’apparition de phénomènes tels que la formation de thrombus et / ou la carbonisation. Le volume de lésion plus important atteint par la procédure s’accompagne d’une réduction du nombre d’applications et de lignes d’ablation nécessaires. Comme la lésion est plus grande, il y a moins de possibilité de laisser des espaces entre les zones cautérisées, réduisant ainsi théoriquement la probabilité de récidive. Dans notre étude, l’énergie moyenne utilisée était de 27 W, ce qui était suffisant dans la plupart des cas et n’a dû être modifié que pour quelques patients.
Au fil des ans, les techniques d’électrophysiologie et d’ablation ont évolué et des paramètres tels que le bloc d’isthme bidirectionnel ont été définis pour garantir le succès de l’ablation. Dans notre étude, les cathéters à pointe irriguée ont non seulement produit une ablation plus efficace, mais ils ont également réduit de moitié les temps de procédure et de guidage par imagerie, comme cela a été rapporté dans d’autres études.
Limites
En ce qui concerne la conception de l’étude, il aurait été plus rigoureux de comparer le même cathéter utilisé avec et sans système de refroidissement. Cependant, notre intention était d’examiner l’efficacité clinique et la gestion de ces cathéters par rapport à ceux utilisés dans la pratique quotidienne pour l’ablation du flutter auriculaire. Bien que les cathéters de 8 mm soient largement utilisés dans de nombreux laboratoires d’électrophysiologie, lors de la conception de cette étude, les cathéters les plus fréquemment utilisés étaient des cathéters de 4 mm. De plus, étant donné que les cathéters à pointe irriguée mesurent 4 mm, on a pensé qu’un cathéter standard de 4 mm serait le plus approprié pour analyser le système d’irrigation fermé, car il éviterait d’introduire une variable pouvant obscurcir l’interprétation des résultats. Une étude plus approfondie de ces cathéters serait appropriée pour analyser les différences possibles dans la procédure d’ablation.
CONCLUSIONS
Les cathéters à pointe irriguée permettent de cautériser l’isthme cavotricuspide de manière sûre et efficace. Bien que l’utilisation de cathéters standard de 4 mm produise un bloc d’isthme bidirectionnel dans un pourcentage élevé de cas, les cathéters à pointe irriguée atteignent cet objectif plus efficacement avec moins d’applications, ce qui permet de réduire les temps de procédure et de guidage par imagerie. Le plus grand bénéfice clinique peut être obtenu chez les patients présentant un flutter auriculaire résistant, chez ceux chez lesquels un bloc d’isthme bidirectionnel complet n’est pas atteint ou seul un bloc transitoire est atteint avec un cathéter standard, probablement parce que l’isthme est long et / ou épais.
