Quelles sont vos règles sur la consommation de méthotrexate et d’alcool? Que diriez-vous d’une consommation occasionnelle, sociale ou occasionnelle d’alcool? Si une boisson alcoolisée est acceptable, qu’en est-il de 2, 3 ou six pendant la prise de MTX? De nombreux rhumatologues ont élaboré des politiques sur l’alcool et le méthotrexate pour protéger les patients et réduire le risque associé à la coadministration de ces hépatotoxines potentielles.
J’ai interrogé de nombreux rhumatologues, sur plusieurs continents, sur leur « politique » et leurs instructions aux patients concernant le MTX et l’alcool. Les réponses ne sont unifiées que par leur certitude et leur bravade. Pourtant, les instructions sont variées, allant des « lèvres qui touchent la liqueur ne toucheront jamais le méthotrexate » à « seulement 4 verres par an (et pas le même jour) » à « tout simplement pas le même jour » et « pas de souci tant que vous n’êtes pas alcooliqueyou vous n’avez pas raison »? Néanmoins, l’avertissement d’évitement de l’alcool est très répandu, mais malheureusement, il n’y a aucune preuve à l’appui du dicton.
Ce qui m’a perplexe, c’est que la plupart de mes collègues aux États-Unis ont des règles abolitionnistes contre l’alcool, mais pas pour mes collègues en France, en Grande-Bretagne et au Canada. Ils savent quelque chose que je ne sais pas ? La bière, le vin et le scotch sont-ils plus sûrs ou utilisés de manière plus tempérée dans ces régions? Il n’y a certainement aucune preuve que le MTX est mieux toléré aux États-Unis ou plus dangereux en dehors des États-Unis. Trente ans de pratique, d’observation et de recherche m’ont amené à relaxer mes propres points de vue. Les preuves sont compilées ci-dessous.
Les bienfaits cardiovasculaires de l’alcool (et du vin rouge) sont reconnus depuis longtemps. En outre, des recherches au cours des cinq dernières années ont montré que l’alcool est anti-inflammatoire et qu’il a été démontré chez l’animal et l’homme qu’il diminue le risque de polyarthrite rhumatoïde ou diminue l’activité de la maladie (source de référence http://buff.ly/1OQqhw9). Lu et ses collègues du Brigham and Women’s Hospital BRASS registry ont étudié 662 patients atteints de PR avec des questionnaires sur le tabagisme et la consommation d’alcool (Source de référence http://buff.ly/1O2NAS6). Après quatre ans de suivi, le tabagisme était associé à plus d’activité, en particulier chez les patients séropositifs. Une consommation d’alcool de 5,1 à 10,0 g / jour a été associée à une diminution significative de la QMQ (p = 0,02), en particulier dans la RA HLA-SE-positive par rapport à la RA HLA-SE-négative. Dans un résumé précédent sur la même question, le registre BRASS a montré que 38% des patients consommaient plus d’alcool que l’ACR recommandé (> 2 boissons / mois; la consommation moyenne était de 8 verres / mois) et qu’il n’y avait pas de différence entre les buveurs et les abstentionnistes dans les LFT élevés ou les niveaux ajustés d’ALT, d’AST et enfin, les buveurs d’alcool avaient moins de douleur et de meilleurs scores HAQ.
Les lignes directrices formelles sur cette question commune ne sont pas faciles à identifier. Beaucoup soulignent l’article original de Kremer, Alarcon et al sur les directives recommandées pour l’utilisation du MTX. Pourtant, peu de gens se souviennent des détails. (Source de la citation http://buff.ly/1kDuk2g)
Pour vous rafraîchir la mémoire, cet article a été écrit à une époque où nous définissions encore l’étendue de l’hépatotoxicité et le besoin potentiel de biopsies hépatiques chez les patients recevant du MTX chronique, oral et à faible dose. Ce que l’on savait à l’époque, c’est que les patients atteints d’une maladie hépatique cliniquement grave liée au MTX (CSLD) ou d’une cirrhose étaient principalement observés chez les patients psoriasiques (plus que la PR) et chez ceux présentant une maladie hépatique préexistante significative (en particulier une maladie hépatique alcoolique). Des élévations légères à modérées des enzymes hépatiques étaient une nuisance courante pour laquelle des directives de surveillance ont été proposées. Mais une telle transaminite n’était pas liée à une consommation rare ou sociale d’alcool. Certaines des citations pertinentes des auteurs de cet article, qui peuvent influencer votre point de vue, incluent:
- Une biopsie hépatique avant traitement ne doit être envisagée que pour les patients ayant des antécédents de consommation excessive d’alcool, des valeurs AST de base anormales persistantes ou une infection chronique à l’hépatite B ou C
- Les patients commençant un traitement par MTX doivent accepter de s’abstenir de consommer de l’alcool. Des exceptions peuvent être faites à l’occasion, mais la consommation régulière d’alcool ne doit pas avoir lieu car il n’y a pas de données sur la quantité d’alcool pouvant être consommée en toute sécurité avec le MTX, et nous croyons donc qu’une approche très conservatrice est appropriée.
- Les patients doivent être informés des facteurs de risque possibles d’une maladie hépatique cliniquement grave, y compris la consommation d’alcool, la dose cumulative et l’âge, ainsi que de la fréquence projetée de la maladie hépatique sur la base de la littérature actuelle.
La notice (PI) du méthotrexate (Rhumatrex) manque également de spécificité sur cette question. Il existe des contre-indications claires à l’utilisation de MTX avec une maladie hépatique préexistante significative. Mais la consommation d’alcool n’est qu’un problème avec des antécédents d’excès d’alcool. Notez que l’IP ne fournit aucune preuve que la consommation occasionnelle ou intermittente d’alcool est liée à un plus grand risque d’hépatotoxicité lors de la prise de MTX. Sous la section « contre-indications », il est dit:
- Les patients atteints de psoriasis ou de polyarthrite rhumatoïde avec alcoolisme, maladie hépatique alcoolique ou autre maladie hépatique chronique ne doivent pas recevoir de méthotrexate.
- Dans les études menées chez des patients psoriasiques, l’hépatotoxicité semblait être fonction de la dose cumulative totale et semblait être renforcée par l’alcoolisme, l’obésité, le diabète et l’âge avancé. Un taux d’incidence précis n’a pas été déterminé; le taux de progression et de réversibilité des lésions n’est pas connu. Une prudence particulière est indiquée en présence de lésions hépatiques préexistantes ou d’une altération de la fonction hépatique.
- Le potentiel d’augmentation de l’hépatotoxicité lorsque le méthotrexate est administré avec d’autres agents hépatotoxiques n’a pas été évalué. Cependant, une hépatotoxicité a été rapportée dans de tels cas. Par conséquent, les patients recevant un traitement concomitant avec du méthotrexate et d’autres hépatotoxines potentielles (p. ex., azathioprine, rétinoïdes, sulfasalazine) doivent être étroitement surveillés pour un risque accru d’hépatotoxicité.
La section « Instructions pour le patient » de l’étiquette du produit diffère en étant plus explicite sur l’alcool et dit:
- Ne prenez pas de MTX si vous buvez de l’alcool ou si vous avez des problèmes de foie dus à l’abus d’alcool ou si vous avez une maladie chronique du foie.
- Ne buvez pas d’alcool. Les boissons alcoolisées, y compris la bière et le vin, peuvent augmenter certains des effets secondaires du méthotrexate (RHUMATREX®), y compris le risque de lésions hépatiques.
Plusieurs enquêtes ont montré que la majorité des patients (PR) sont informés de certains risques associés à la consommation d’alcool pendant le traitement au MTX – certains se font dire que l’alcool doit être limité et d’autres qu’il doit être évité.
La Société britannique de rhumatologie a des directives pour l’utilisation des ARMM (publiées dans Rheumatology 2008) indiquant que « tout patient soupçonné d’abus d’alcool ne convient généralement pas au traitement au méthotrexate ». Les dermatologues peuvent autoriser les patients recevant du méthotrexate à continuer à prendre de petites quantités d’alcool (4 à 6 unités / semaine). Les rhumatologues doivent conseiller aux patients recevant du méthotrexate de limiter leur consommation d’alcool dans les limites des recommandations nationales (définies comme comprises entre 4 et 8 unités / semaine). (Source de la citation: http://buff.ly/1kxPBKZ)
En même temps que les directives BSR ont été publiées, une enquête menée auprès de 200 patients britanniques sous MTX a également montré que près de 70% des patients se souvenaient avoir reçu des conseils sur l’alcool de leur médecin. Alors que 39 % des patients traités par méthotrexate n’avaient pas bu d’alcool avant de prendre du méthotrexate, 64,3 % des patients traités par méthotrexate ont continué à boire de l’alcool pendant leur traitement par DMARD. Malgré la consommation d’alcool sous MTX (ou léflunomide), aucune tendance n’est apparue pour suggérer que la consommation d’alcool influençait les niveaux d’ALAT. (Source de la citation: http://buff.ly/1SBPbxn)
Ainsi, les lignes directrices actuelles de BSR conseillent aux patients de limiter leur consommation d’alcool pour respecter les recommandations nationales du Royaume-Uni, qui ne dépassent pas deux à trois unités d’alcool par jour pour les femmes et trois à quatre unités pour les hommes, avec au moins deux ou trois jours sans alcool chaque semaine (1 unité = 8g d’alcool).
La Ligue européenne contre les rhumatismes a conseillé d’éviter le méthotrexate chez les patients ayant des antécédents d’abus d’alcool, mais ne précise aucune restriction à la consommation d’alcool chez les patients recevant du méthotrexate.
L’American College of Rheumatology a publié des lignes directrices sur la surveillance des ARMM et mentionne que l’alcool doit être évité avec le méthotrexate. Les informations actuelles du site Web de l’ACR sur le MTX indiquent que « Le méthotrexate ne doit pas être pris si la fonction rénale ou hépatique n’est pas normale. L’alcool augmente considérablement le risque de lésions hépatiques pendant la prise de méthotrexate, il faut donc éviter l’alcool pendant la prise de ce médicament « .
Certains patients peuvent ignorer les conseils stricts sur la limitation ou l’évitement de l’alcool, ou chercher à éviter les médicaments qui pourraient réduire leur consommation d’alcool, ce qui pourrait leur refuser l’accès à des médicaments efficaces (1). Une approche de gestion équilibrée doit être adaptée à chaque patient.
Price et ses collègues ont examiné le MTX et l’alcool en 2010 et ont formulé les recommandations suivantes (Source de référence http://buff.ly/1QLfgvI):
- Le début du méthotrexate nécessite de bonnes antécédents de problèmes hépatiques antérieurs ou existants;
- Pour les patients commençant le méthotrexate – il faut leur dire que les preuves sur la consommation d’alcool sont limitées. En l’absence de maladie hépatique préexistante, les patients doivent être informés qu’il y a un risque de maladie hépatique sévère de 3% s’ils boivent plus de 100 g d’alcool par semaine (environ 10 à 12 verres / semaine); de plus, ne pas prendre d’alcool est l’option la plus sûre;
- Tous les patients doivent subir une surveillance régulière du test de la fonction hépatique sous méthotrexate; et
- Utilisez la dose la plus faible de méthotrexate pour contrôler l’activité de la maladie.
Je suis d’accord avec ces recommandations et je les utilise dans la pratique quotidienne, mais celles-ci ne définissent également que les extrêmes de ne pas consommer d’alcool. Il est évident d’interdire l’alcool, le MTX, le léflunomide et un large éventail d’autres hépatotoxines chez les patients atteints d’une maladie du foie connue, d’une LSC ou d’une cirrhose. Ce qui est difficile et discutable, ce sont les pratiques draconiennes et libérales sur la consommation occasionnelle d’alcool si vous prenez du MTX. Alors, pour ce que ça vaut:
Mes politiques sur le Méthotrexate & Alcool (basées sur des données, des observations et ce que j’ai réellement dit aux patients)
- Aucun alcool n’est autorisé si vous souffrez de psoriasis, d’arthrite psoriasique ou d’hépatite C ou B cliniquement inactive (je n’utiliserais probablement pas le MTX dans les 2 derniers exemples);
- Patients atteints de PR: une consommation d’alcool rare ou sociale est autorisée tant que l’alcool n’est pas consommé tous les jours de la semaine – ce qui signifie « l’alcool ne devrait pas faire partie de votre routine quotidienne pendant que vous prenez du MTX »;
- On rappelle à tous les patients qu’aucun alcool n’est toujours plus sûr que certains alcools (je crois que la même chose peut être dite pour les milk-shakes) et qu’il peut y avoir d’autres médicaments dans lesquels la consommation d’alcool n’est pas en cause.
